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L’intervention spécialisée en maladies infectieuses est associée à une baisse de la mortalité et à des coûts de soins de santé moins élevés

Contexte Des études antérieures, fondées principalement sur des examens de dossiers de petite taille, ont démontré que les spécialistes des maladies infectieuses influent positivement sur les résultats des patients. Nous avons examiné comment les spécialistes de l’ID influent sur la mortalité, l’utilisation et les coûts. Les cohortes étaient des scores de propension assortis pour les données démographiques des patients, les comorbidités et les caractéristiques des hôpitaux Modèles de régression comparant l’ID avec l’intervention sans ID et l’ID précoce ou tardif intervention Les résultats ajustés au risque comprenaient l’hôpital et l’unité de soins intensifs Durée de séjour en USI, mortalité, réadmissions, frais hospitaliers et paiements de l’assurance-maladieRésultats La cohorte d’intervention ID a présenté un ratio de mortalité [OR] significativement plus faible; % intervalle de confiance [CI], à et réadmissions OU,; % CI, à la cohorte d’intervention non-ID Les frais et les paiements de Medicare n’étaient pas significativement différents; Les patients recevant une intervention d’ID quelques jours après l’admission avaient significativement moins de mortalité et de réadmission au jour le jour, la durée du séjour à l’hôpital et aux soins intensifs, et les frais et les paiements Medicare comparés aux patients recevant interventions d’identification ultérieures Les interventions d’identification des inclusions sont associées à de meilleurs résultats pour les patients Les interventions d’identification précoce sont également associées à une réduction des coûts pour les bénéficiaires de Medicare atteints d’infections sélectionnées.

Voir le Commentaire éditorial de Bouza sur les pages -Dans un hôpital hospitalisé, les spécialistes cognitifs consultent souvent le médecin traitant sur le traitement des patients souffrant de maladies complexes, offrant des recommandations fondées sur des données probantes sur le diagnostic et la prise en charge des maladies infectieuses. Les spécialistes des maladies infectieuses jouent un rôle clé dans les transitions entre les patients hospitalisés et les patients externes et assurent un suivi afin d’éviter les réadmissions. Plus précisément, les spécialistes des maladies infectieuses procèdent à des consultations sur le traitement des patients atteints de maladies infectieuses souvent graves. Un suivi intensif pour diagnostiquer et gérer correctement les spécialistes de l’ID optimise le traitement en milieu hospitalier en recommandant des choix d’antibiotiques appropriés, la durée du traitement et la voie d’administration et en surveillant les réactions indésirables […]. le patient hospitalisé Les données existantes suggèrent que lorsqu’un spécialiste de l’identité est impliqué dans les soins d’un patient et que le médecin responsable suit les recommandations d’identification, les patients sont plus souvent correctement diagnostiqués , ont des longueurs de rester , recevoir des thérapies plus appropriées , avoir moins de complications , et utiliser moins d’antibiotiques en général Les interventions d’ID ont été associées à une réduction des taux de mortalité hospitalière chez les patients atteints de bactériémies à Staphylococcus aureus. Les données concernant l’impact des spécialistes de l’ID sur la durée du séjour hospitalier et les coûts ont été mitigées, avec des résultats positifs et négatifs. effets négatifs observés [,,] La plupart des études existantes concernant l’impact des soins de spécialité ID sont limitées par un petit échantillon si Une méta-analyse préalable des études sur les soins spécialisés par rapport aux soins généralistes pour les conditions individuelles a mis en évidence plusieurs pièges méthodologiques potentiels, y compris le biais de sélection En conséquence, il a été difficile pour les payeurs, les hôpitaux , et les consommateurs à tirer des conclusions significatives sur la valeur des interventions de spécialité ID L’objectif de cette étude était de générer des données solides concernant l’impact de la consultation ID sur les dépenses et les résultats en utilisant une base de données nationale des revendications

Méthodes

Population étudiée

La population étudiée comprend les patients FFS Medicare rémunérés à l’acte qui ont été hospitalisés dans un hôpital ACH de soins aigus entre janvier et novembre avec un diagnostic primaire ou secondaire d’infections ou plus: bactériémie, infection à Clostridium difficile CDI, circulation sanguine associée à la ligne centrale infections, endocardite bactérienne, virus de l’immunodéficience humaine / infections opportunistes, méningite, ostéomyélite, infections articulaires prothétiques, arthrite septique, choc septique et infections vasculaires périphériques La source de données a été des données de réclamations de dossiers identifiables de recherche de Medicare RIFLes bénéficiaires requis pour être inscrits dans des pièces de Medicare A et B pour l’année civile complète avant et l’année civile de l’hospitalisation initiale Nous avons exclu les séjours si le même patient avait une hospitalisation ACH pour une cause quelconque dans les jours précédant le séjour index ou une hospitalisation ACH dans l’année précédente pour une condition d’intérêt Nous avons en outre exclu tout séjour de transfert de différents ACH ou s Dans le cas de l’analyse primaire, nous avons créé des cohortes, définies par la présence d’au moins une intervention d’ID au cours de l’index. ID intervention a été définie comme une ou plusieurs demandes de remboursement d’un spécialiste de l’ID avec un service hospitalier hospitalier. des jours précédant la date d’admission à jours après la date de sortie Nous avons tenu compte de la variation de la facturation des médecins pour l’analyse d’un jour.Pour l’analyse secondaire, nous avons limité la population étudiée aux seuls séjours avec participation ID. les premiers jours de l’admission ACH avec ceux ayant une implication initiale ID après les premiers jours Nous avons exigé que tous les séjours dans cette analyse secondaire soient plus longs que la durée moyenne géométrique de séjour GMLOS pour le groupe spécifique lié au diagnostic de sévérité Medicare afin d’identifier les patients dont la gravité était assez grande pour justifier un séjour relativement long hospitalisé

Résultats d’intérêt

Les taux de réadmission ont été évalués en évaluant les demandes d’hospitalisation pour toute admission subséquente à un ACH dans les jours suivant la sortie de l’hospitalisation initiale. Similaire au processus de mesure de réadmission utilisé par les Centers for Medicare & amp; Medicaid Services, patients expulsés vivants mais expirant dans les jours ont été conservés dans les séjours à risque pour les frais ACH de réadmission, les paiements de Medicare à l’ACH pour le séjour de l’index, les paiements Medicare à tous les fournisseurs pendant le séjour index, et le total des paiements Medicare jours après la sortie ont été extraites des RIF Tous les paiements ont été ajustés en dollars en utilisant l’indice des prix du panier du marché hospitalier Medicare

Analyses statistiques

Nous avons utilisé un score de propension correspondant à la méthode PSM, dans lequel nous avons établi des groupes de patients similaires basés sur des facteurs de risque identifiables. Nous avons ensuite utilisé une régression multivariée pour contrôler les différences attendues causées par les variables qui ont été Les effets combinés de ces étapes nous ont fourni un ensemble de séjours à l’hôpital que nous avons utilisé pour mesurer l’effet de la participation ID. Premièrement, nous avons appliqué la méthode PSM Nous avons utilisé la régression logistique en utilisant Stata StataCorp College Station, TX, avec Un indicateur de l’implication de l’ID en tant que variable dépendante et des variables patient et hôpital comme variables explicatives pour estimer un score de propension pour chaque patient Tableau Les statistiques C pour les modèles de score de propension vont de différents scores de propension pour toutes les admissions, admissions avec ou plus de jours d’unité de soins intensifs [USI], et admissions avec une décharge vivante

Modèle Variables de Variables Variables de Régression Variables Patient Variables Variables de Patient Indice de comorbidité de Charlson d’après l’indice de comorbidité de Charlson avant l’indice de comorbidité de Charlson basé sur l’indice de séjour Indice de comorbidité de Charlson basé sur le séjour d’index Score Elixhauser Score Elixhauser mo Patient HCC patient score décile Index séjour nombre de visites médecin par jour Age patient Âge patient Genre de patient Genre de patient Course de patients Patient à double statut de patient Statut de patient à double admissibilité Raison du patient pour droit à Medicare Raison du patient pour Medicare admission index séjour source d’admission index séjour type de séjour médical vs chirurgical index séjour type de séjour médical vs chirurgical index séjour majeur diagnostic catégorie index séjour majeur diagnostic catégorie index séjour indi cateur pour tous les jours Medicare couvert Variables hospitalières Variables hospitalières Division de recensement des hôpitaux Division de recensement des hôpitaux Hôpital urbain / rural Hôpital urbain / rural Emplacement des lits d’hôpital Taille du lit hospitalier Statut d’enseignement hospitalier État d’enseignement hospitalier Pourcentage de Medicaid Hospital Medicaid pourcentage Medicare hospitalier pourcentage SSI Hospital Medicare SSI pourcentage Hospital Medicare indice de combinaison de cas Hospital Medicare indice de combinaison de cas Indice de propension Variables de régression Variables de patients Variables de patients Indice de comorbidité de Charlson d’avant mo Charlson indice de comorbidité d’avant mo Charlson indice de comorbidité basé sur l’index indice de comorbidité de Charlson basé sur index séjour Elixhauser score Score d’Elixhauser Score de risque du CHC du patient sur la base des déciles de score de risque du CHC du patient Indice de séjour Nombre de visites du médecin par jour Âge du patient Âge du patient Sexe du patient Sexe du patient Course du patient Patient à double statut Eligible Patient à double statut du patient Raison du patient pour l’assurance-maladie Raison du patient pour le droit à l’assurance-maladie Index séjour source d’admission Index séjour source d’admission Index séjour type de séjour médical vs chirurgical Index séjour type de séjour médical vs chirurgical Index rester catégorie de diagnostic majeur Indice rester catégorie de diagnostic majeur Index indicateur de séjour pour tous les jours Medicare couvert Variables hospitalières Variables hospitalières Division de recensement hospitalière Division de recensement hospitalier Hôpital urbain / rural Hôpital urbain / rural Taille du lit d’hôpital Taille du lit d’hôpital Statut d’enseignement de l’hôpital État d’enseignement de l’hôpital Pourcentage de Medicaid de l’hôpital Pourcentage de Medicaid de l’hôpital Pourcentage d’IS de l’hôpital Medicare Taux d’ICS d’hôpital Medicare Indice de combinaison de cas d’hôpital Medicare Hospital Medi indice de combinaison de cas de soins Abréviations: HCC, catégories de conditions hiérarchiques; SSI, indice de sécurité socialeViewUn rapprochement des plus proches voisins, nous avons construit un échantillon apparié de cohortes ID et non-ID Nous avons utilisé: une stratégie de matching sans remplacement avec un étrier maximum distance de score de propension de Seule intervention et comparaison reste sur support commun avec des facteurs de risque correspondants ont été retenus Pour chacun des modèles de score de propension, environ% de la cohorte ID de prématch a été abandonnée pour avoir des scores de propension très élevés qui ne pouvaient pas être appariés, et environ% de la cohorte prématch sans ID a été abandonnée. Les caractéristiques des bénéficiaires et des hôpitaux ont été comparées entre les cohortes étudiées en utilisant les tests χ et t, selon les besoins. Avant la PSM, la plupart des caractéristiques présentaient des différences statistiquement significatives entre les cohortes. Après PSM, seule différence statistiquement significative: Les comparaisons des résultats et des covariables avant et après l’accouchement sont disponibles Pour les différences entre les cohortes, nous avons estimé des modèles de régression séparés utilisant des cohortes appariées de PSM pour chacun des résultats d’intérêt: index séjour durée du séjour LOS et séjour à l’indice ICU jours régression binomiale négative; taux de mortalité des patients hospitalisés, taux de mortalité après le congé, et taux de réadmission après la journée de réadmission; et les frais ACH pour le séjour indice, ACH index rester paiements Medicare, index tous les fournisseurs restent des paiements d’assurance-maladie, et tous les fournisseurs -déjeuner postdischarge modèle linéaire généralisé linéaire avec lien de connexion et la distribution gammaTous les modèles de régression multivariée partagé un ensemble commun de l’hôpital explicatif et Variables patientes La principale variable explicative était la participation à l’ID D’autres covariables comprenaient plusieurs des mêmes variables utilisées dans le modèle PSM, avec quelques modifications Tableau Rapports de cotes estimés OR ou variation en pourcentage estimée dérivée des coefficients de régression exponentielle et des intervalles de confiance en pourcentage associés pour tous les coefficients du modèle Les niveaux normalisés pour le risque de chaque résultat pour les cohortes ont été calculés au moyen de toutes les variables autres que l’indicateur d’ID

RÉSULTATS

Exemples de statistiques descriptives

L’échantillon pré-PSM inclus reste avec et reste sans implication ID En général, les patients avec une participation ID étaient plus susceptibles d’avoir plus que des infections répertoriées lors de leur hospitalisation Tableau Les patients ayant une participation ID étaient également plus jeunes, plus susceptibles d’être masculins, et plus susceptibles d’avoir été admis dans un hôpital d’enseignement et dans une unité de soins intensifs

Tableau Sommaire Statistiques du patient État N ° ID Intervention ID Intervention Condition Nombre Pourcentage Pourcentage Bactériémie Infection à Clostridium difficile Infections à ligne centrale Endocardite VIH / infections opportunistes Méningite Ostéomyélite Infections articulaires prothétiques Arthrite septique Choc septique Infections des appareils vasculaires Total séjours uniques Aucun ID ID d’intervention Intervention Condition Nombre Pourcentage Nombre Bactériémie Infection à Clostridium difficile Infections à ligne centrale Endocardite VIH / infections opportunistes Méningite Ostéomyélite Infections articulaires prothétiques Arthrite septique Choc septique Infections des appareils vasculaires Total des séjours uniques De nombreux patients avaient plus que de l’état pendant un séjour d’indexAbbreviat ions: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; ID, maladies infectieusesView Large

Tableau Patient et indice de caractéristiques de séjour Aucun ID d’intervention ID Intervention Catégorie Numéro Nombre Pourcentage% Pourcentage% Homme% Femme% Âge & lt; y% Age – y% Age – y% Age y% L’indice reste dans l’hôpital d’enseignement% L’index reste avec les jours de soins intensifs Aucune identification ID d’intervention Catégorie d’intervention Numéro Pourcentage% Pourcentage% Masculin% Féminin% Agé & lt; Pourcentage de cas dans les groupes d’âge et de sexe exclus du dénominateur Non-ID Consultation et ID Consultation des cas où l’âge et le sexe du patient manquentAbbreviations: USI, unité de soins intensifs; ID, maladies infectieusesView LargeL’échantillon apparié était composé de cas ID et non ID Le nombre de cas non ID est un peu plus important en raison de cas avec des scores de propension identiques Comparés aux cas ID d’intervention inclus dans l’analyse, les cas d’intervention ID exclus étaient plus susceptibles d’être traités dans de grands hôpitaux, plus susceptibles d’être plus jeunes et de sexe masculin, moins susceptibles d’avoir un diagnostic primaire respiratoire, plus susceptibles d’avoir un diagnostic primaire d’infection orthopédique, et plus susceptibles d’avoir subi une intervention chirurgicale caractéristiques plus indicateurs géographiques supplémentaires non utilisés pour l’appariement pour les cohortes d’échantillons complets et appariés

Résultats

Avant le contrôle des risques, les séjours d’ID étaient associés à des durées de séjour plus longues, plus de jours de soins intensifs, des taux de réadmission, des frais et des paiements Medicare et une mortalité significativement inférieure à l’indice. Il y avait des différences hautement statistiquement significatives dans les durées de séjour ajustées en fonction des risques, les jours de soins intensifs, et les frais de Medicare et les paiements entre les groupes, bien que les différences absolues étaient assez mineures

Tableau Résultats non ajustés et corrigés du risque pour les séjours avec ou sans maladies infectieuses Interventions Résultats non ajustés Résultats à risque Résultat No ID ID OR /% Δ% CI Aucune ID ID P Valeur OR /% Δ% IC Indice durée de séjour%% à %%% À% Index reste ICU daysa%% to% & lt; -% -% à -% Index reste mortalité% à & lt; Mortalité journalière% b à & lt; taux de réadmission au jour le jour% b à ACH frais de maintien de l’indice $ $%% à% $ $ & lt; %% à% Paiements Medicare à ACH pour indexation $ $%% à% $ $ -% -% à% Paiements Medicare pour l’indexation $ $%% à% $ $% -% à% Paiements Medicare pour l’épisode de jourb $ $%% To% $ $% -% à% Résultats non ajustés Résultats ajustés au risque Résultat No ID ID OR /% Δ% CI Aucune ID ID P Valeur OR /% Δ% IC Index durée de séjour%% à%%% à% index rester ICU daysa%% à% & lt; -% -% à -% Index reste mortalité% à & lt; Mortalité journalière% b à & lt; taux de réadmission au jour le jour% b à ACH frais de maintien de l’indice $ $%% à% $ $ & lt; %% à% Paiements Medicare à ACH pour indexation $ $%% à% $ $ -% -% à% Paiements Medicare pour l’indexation $ $%% à% $ $% -% à% Paiements Medicare pour l’épisode de jourb $ $%% To% $ $% -% à% Abréviations: ACH, hôpital de soins actifs; CI, intervalle de confiance; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; ID, maladies infectieuses; OU, odds ratio; % Δ, percent differencea Seuls les patients avec ou plus jours de soins intensifsb Exclut les patients expirant à l’hôpitalVue LargeAmong reste avec seulement l’implication de l’ID, l’implication précoce de l’ID a été associée à de meilleurs résultats Les séjours avec ID précoce ont significativement moins de mortalité OU moins de réadmission En outre, les séjours d’ID précoce ont eu% plus courts séjours indice global,% courts séjours ICU,% frais ACH plus bas pour le séjour de l’index,% inférieur Medicare paiements à la ACH pour le séjour de l’indice,% inférieur des paiements Medicare à tous les fournisseurs pour le séjour de l’index, et% des paiements d’assurance-maladie inférieurs à tous les fournisseurs pour les jours après l’indice de séjour

Tableau Résultats ajustés en fonction des risques pour les séjours ayant une incidence précoce ou tardive sur les maladies infectieuses Interventions Résultat Early ID in d ID tardive P Valeur OU /% Δ% IC Indice durée du séjour & lt; -% -% à -% Index reste ICU daysa & lt; -% -% à -% Indice de mortalité en% de la mortalité journalière% b & lt; taux de réadmission au jour% b & lt; aux frais ACH pour le séjour index $ $ & lt; -% -% à -% paiements d’assurance-maladie à ACH pour l’indexation $ $ & lt; -% -% à -% Paiements Medicare pour l’indexation $ $ & lt; -% -% à -% paiements Medicare pour l’épisode du jourb $ $ & lt; -% -% à -% Résultat ID précoce dans d ID tardif P Valeur OR /% Δ% IC Index durée séjour du séjour & lt; -% -% à -% Index reste ICU daysa & lt; -% -% à -% Indice de mortalité en% de la mortalité journalière% b & lt; taux de réadmission au jour% b & lt; aux frais ACH pour le séjour index $ $ & lt; -% -% à -% paiements d’assurance-maladie à ACH pour l’indexation $ $ & lt; -% -% à -% Paiements Medicare pour l’indexation $ $ & lt; -% -% à -% paiements Medicare pour l’épisode du jourb $ $ & lt; -% -% à -% Abréviations: ACH, hôpital de soins actifs; CI, intervalle de confiance; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; ID, maladies infectieuses; OU, odds ratio; % Δ, percent differencea Seuls les patients avec ou plus jours de soins intensifsb Exclut les patients expirant à l’hôpitalVisual LargeAs comme un test de sensibilité sur les résultats d’identification précoce ou tardive, nous avons exigé que l’index de séjour inclue l’indicateur de présence à l’admission pour au moins des infections d’intérêt Nous avons appliqué cette restriction pour éliminer le facteur de confusion potentiel de l’implication tardive de l’ID due au développement d’une infection pendant le séjour. Les résultats de ce test de sensibilité ont montré des résultats similaires.

DISCUSSION

En revanche, notre étude tente de créer une base de données qui soit plus généralement applicable en utilisant un grand ensemble de données nationales de patients Medicare présentant plusieurs types d’infections graves communes. En raison de ces limites, il est difficile de contrôler les différences cliniques entre les patients et de détecter l’observance du médecin référant aux recommandations d’identification. Raisons non observées de la présence ou de l’absence de une intervention d’identification pendant le séjour à l’hôpital, comme la réception de soins palliatifs, peut subsister. Une comparaison de la durée moyenne de séjour des patients décédés durant leur séjour indexé a montré une différence significative entre les cohortes ID et non-ID jours versus jours, respectivement Inversement, la variation du codage, par exemple, la leucocytose codée comme diagnostic primaire osis dans un cas de sepsis peut exclure la détection d’une maladie grave qui incite intervention ID L’identification d’un spécialiste ID dans notre étude est basée sur les réclamations administratives Medicare codes spécialisés du médecin De nombreux médecins énumèrent plusieurs spécialités à l’inscription, et un médecin agissant comme un ID En outre, un pourcentage plus élevé d’interventions d’ID que d’interventions sans ID ont eu lieu dans les centres médicaux universitaires Caractéristiques non observées du cadre de soins dans lequel le spécialiste de l’ID fonctionne, y compris la disponibilité d’informations clés ou de technologies médicales. La méthodologie PSM exclut de notre analyse une partie des personnes les plus malades dans le groupe d’intervention ID car il n’y avait pas de correspondances disponibles dans la non-ID. groupe d’intervention Puisque PSM est destiné à comparer les patients «similaires», les patients Nos résultats peuvent donc sous-estimer l’impact des interventions d’ID sur certains des patients les plus gravement malades coliques néphrétiques. Néanmoins, même de petites améliorations de la mortalité et des coûts peuvent avoir un impact significatif sur l’ensemble et au fil du temps lorsqu’il est étendu à l’ensemble de l’assurance-maladie. L’analyse secondaire de la participation précoce et tardive a également des limites. Les cas étaient limités à ceux au-dessus du GMLOS spécifique aux DRG pour exclure les cas moins complexes. Cependant, il peut y avoir des cas où les patients ont contracté une infection en fin de séjour. À l’inverse, certains cas d’intervention tardive peuvent avoir contracté leurs infections en fin de séjour, ce qui offre moins de possibilités d’avoir un impact positif sur les spécialistes de l’identité. Le contrôle complet de la complexité d’une infection dépasse les capacités d’un patient. Il faut noter aussi que cette étude s’adresse à un groupe sélectionné de En outre, la mesure de la mortalité toutes causes confondues, au lieu de la mortalité spécifiquement liée aux maladies infectieuses ciblées, peut surestimer l’impact de l’implication des DI sur la mortalité. Pour mettre ces données en perspective, notre environnement de soins de santé évolue rapidement et les résultats des patients influencent de plus en plus les paiements. Les médecins doivent démontrer la valeur de leurs services . Les éléments de réforme récents, y compris les paiements groupés et les organismes responsables stratégies de prise en charge avec les meilleurs résultats possibles pour le coût le plus bas possible Cette étude suggère une association entre l’implication de l’ID et l’amélioration des résultats des patients pendant et après un séjour hospitalier. l’intervention est reçue e L’association entre la participation à l’ID et la réduction des taux de réadmission suggère un rôle important pour les spécialistes de l’ID dans la transition des soins de l’ACH à l’ambulatoire, qui a Une étude approfondie est justifiée pour mesurer l’effet de la participation de la spécialité ID dans les mesures au niveau des systèmes et les processus infectieux ciblés, y compris ceux gérés principalement en ambulatoire, afin de fournir un meilleur aperçu de la carte d’identité. rôle des spécialistes dans l’amélioration des résultats et la réduction des coûts et pour élucider les possibilités d’amélioration des soins et de la prévention de toutes les infections Les données de ce type, appliquées à d’autres spécialités et syndromes cliniques, peuvent aider à orienter la répartition des ressources. des «parties mobiles» des soins aux patients et de la santé systèmes de soins

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Kristopher Norris pour la programmation et l’analyse statistique requises pour cette étude. Les auteurs sont membres du groupe de travail sur les spécialistes des maladies infectieuses de la Société américaine des maladies infectieuses IDSA ou des employés d’Avalere Health. une collaboration de recherche avec Avalere HealthFinancial support L’IDSA a soutenu ce travail Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

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