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La propagation de l’influenza et d’autres virus respiratoires: complexités et conjectures

Grippe

La reine des croisades, non-consciente, dont les sujets racontaient des pans coupés par les riches, les pauvres, les jeunes et les vieux; Votre règne nous avons combattu, votre fléau que nous avons cherché à confiner encore, et ainsi nous avons appris votre épine génomique mutableMais nous devons encore apprendre le battement d’avertissement de votre batteur; Nous ne savons toujours pas quand vous êtes sur les pieds silencieux, ou si vous vous êtes réveillé des souffrances célestes et descendez brusquement sur les ailes miasmiques – depuis l’antiquité, l’apparition soudaine et la propagation des maladies a exigé et défié l’explication par l’humanité. J.-C., Hippocrate a suggéré que l’environnement, y compris l’eau et l’air, était important et qu’au deuxième siècle après J.-C., Galen suggérait que l’air inhalé provoquait des maladies. Pendant des siècles, les principales théories proposèrent que les maladies étaient dues à des influences mystiques. effluvia porté par l’air La dévastation généralisée infligée par les pestes a été pensé pour résulter de l’inhalation des vapeurs putrescentes de cadavres en décomposition Cette croyance en « miasmes » dérivé du mot grec pour la pollution engendrait peut-être les premières procédures de contrôle de l’infection. manipuler les cadavres étaient vêtus de longues robes avec capuchons auxquels étaient attachés becs farcis aux herbes, qui étaient destiné à filtrer les miasmes de la figure de l’air

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveVêtements de protection d’un médecin de la peste du XXe siècle Gravure allemande par Paul Furst Nuremberg, Figure Agrandir l’imageTélécharger la diapositiveVêtements de protection d’un médecin de la peste du XVIIIe siècle Gravure allemande par Paul Furst Nuremberg, Des épidémies de grippe dispersion des éléments mystiques En effet, notre terme actuel « grippe » peut être tracée à l’italien « influenza coeli » ou « influenza del diavolo » c.-à-d. influence des corps célestes ou du diable Même au milieu, quand John Snow a démontré , lors de sa célèbre enquête sur l’épidémie de choléra, que la maladie a été transmise par l’eau contaminée, le Conseil anglais de la Santé a officiellement décrété que la cause était des vapeurs nocives provenant de la rivière Thames. en proposant que les maladies infectieuses les plus courantes soient contractées par contact étroit ndividuel, était le paradigme alternatif actuel accepté que les organismes peuvent avoir & gt; mécanisme de propagation

La propagation des virus hangar

Actuellement, les principaux moyens de transmission des organismes infectieux sont généralement reconnus et forment la base des recommandations actuelles pour le contrôle des infections Ces différents séjours et la survie des particules dans les aérosols ont été mieux élucidés récemment par les nouvelles technologies et permettent d’expliquer leurs caprices. La nature en tant que vecteurs efficaces d’agents infectieux est la taille de la particule, habituellement décrite comme le diamètre aérodynamique équivalent de la particule AED, et sa vitesse de sédimentation. Les particules des AED volumineux se déposent rapidement et constituent donc ceux qui se trouvent à proximité d’une personne infectée D’autre part, les petites particules sont susceptibles de rester dans l’air et destinées à une propagation ultérieure Par exemple, les particules avec DEA ont des temps de sédimentation de s, comparativement à h pour les particules avec un DEA de De plus, la taille des particules peut, dans une large mesure, dicter la probabilité d’infection et le site d’infection [,,] Bien que la concentration de particules infectieuses dans les aérosols atmosphériques soit généralement faible, ces petites particules sont susceptibles d’entraîner une maladie des voies respiratoires inférieures, tandis que les particules plus grosses sont plus susceptibles de se déposer dans les voies respiratoires supérieures. périodes d’incubation plus longues

Tableau View largeTélécharger la diapositive Principaux modes de propagation des virus respiratoires et caractéristiques associéesTable Agrandir la photoTélécharger la diapositive Principaux modes de propagation des virus respiratoires et caractéristiques associéesCes propriétés des agents viraux et des conditions environnementales changent constamment, rendant difficile la détermination du mode primaire de transmission à tout moment néonatal. , ils peuvent expliquer les « influences célestes » qui ont produit l’imprévisibilité de la maladie et dont les individus seront frappés

Facteurs viraux et environnementaux

Les conditions environnementales influent également sur le fait qu’un virus, une fois propulsé par la toux ou les éternuements, demeure stable et viable pendant son voyage vers un hôte sensible. Les virus survivent généralement mieux sur les surfaces dures. que sur les surfaces poreuses ou les mains, le RSV reste contagieux sur les comptoirs pendant ⩽ h, mais il le reste pour – min sur les blouses ou les mouchoirs de papier et pour & lt; t; min sur la peau; Ceci est suffisant pour provoquer une infection lorsque les mains contaminées touchent les yeux ou le nez. Les rhinovirus et les adénovirus sont cependant des survivants rustiques, et dans des conditions variables, ils peuvent être récupérés des surfaces non poreuses contaminées pendant des jours. L’humidité relative ou le point de rosée affecte également la viabilité et la dispersion des virus dans les sécrétions Les taux optimaux d’humidité relative qui prolongent l’infectiosité varient sensiblement selon le virus. Dans des conditions expérimentales, les rhinovirus, autres picornavirus et adénovirus La viabilité du RSV, du parainfluenzavirus et du influenzavirus A est meilleure à des taux d’humidité relative plus faibles, qui sont fréquemment présents dans les hôpitaux pendant les saisons respiratoires hivernales Faible taux d’humidité, cependant , augmente l’évaporation et peut causer la métamorphose de grosses particules en gouttelettes nu À l’inverse, les petites particules peuvent être humidifiées pendant l’inhalation et former des particules plus grosses qui se déposent dans les voies respiratoires supérieures . La diffusion des aérosols à petites particules est également fortement affectée par les mouvements de l’air qui peuvent être affectés par des causes banales. Ouverture et fermeture des portes ou entrée et sortie d’une pièce La dispersion des aérosols peut être inégale dans les coins et recoins d’une pièce et dépend de l’emplacement du système de ventilation Particules infectieuses déposées transportées sur des « radeaux » Des données intrigantes récentes suggèrent que les individus diffèrent intrinsèquement dans leur capacité à répandre des agents infectieux viraux Les éternuements et la toux ont longtemps été reconnus comme des moyens beaucoup plus efficaces de propulsion des sécrétions de la peau ou de la poussière. que crier et parler fort Plus récemment, cependant, même la respiration calme a été La respiration normale de la bouche par certaines personnes peut produire de plus grandes quantités de gouttelettes en suspension dans l’air que le nez qui respire, parle ou même tousse Ces gouttelettes sont principalement; Les individus sont des « super shedders » – les « cochons » infectieux de la caricature de Charlie Brown – qui expulsent de si grandes quantités d’aérosols qu’ils sont continuellement entourés de nuages ​​de sécrétions respiratoires Parmi les sujets examinés, le nombre de particules respiratoires générées par la respiration calme variait bimodale et individuelle. Sur une période de temps, les sujets ne produisaient que des particules par litre d’air expiré, alors que les volontaires exhalaient des quantités moyennes. air expiré Un excrément superlatif généré & gt; Les particules par litre d’air expiré durant la respiration silencieuse Une solution saline administrée à ces «grands producteurs» a cependant diminué leur charge de bioaérosols expulsés, suggérant que les tensions superficielles altérées des fluides dans les voies aériennes peuvent expliquer la génération variable d’aérosols chez les individus. et l’inclusion de « super excréteurs » dans les études qui examinent la transmission des virus peut expliquer les résultats contradictoires et contradictoires qui sont parfois observés [,,,, -] La préoccupation concernant la « propagation aéroportée des éléments nocifs » a refait surface avec la reconnaissance de nouveaux agents pathogènes, tels que le syndrome respiratoire aigu sévère coronavirus du SRAS et l’influenza aviaire L’importance de la voie aérienne dans la propagation de ces agents reste difficile à estimer et à contrôler, et pour la grippe, elle reste controversée. peut être transmis par des noyaux de gouttelettes [,, Certaines études cliniques ont également indiqué une propagation aéroportée par une épidémie soudaine subséquente, mais d’autres n’ont pas pris en compte ces données contradictoires et limitées, en décidant quelles procédures de contrôle d’infection devraient être recommandées pendant la saison des infections respiratoires, en particulier pour Si les précautions de routine sont efficaces à la fois contre l’infection par le virus de la grippe et l’infection à VRS, les infections se chevauchent presque toujours. Devraient-elles être efficaces à la fois pour le contact étroit et la propagation aéroportée? coût supplémentaire, effort et risque de non-conformité

Influenza nosocomiale sur les quartiers infantiles

Des études expérimentales ont défini les modes possibles de propagation de la grippe, mais elles n’apportent pas de réponses pragmatiques aux questions susmentionnées. Ainsi, notre personnel et moi-même avons mené une étude sur la transmission de la grippe nosocomiale dans notre service néo-viral. études durant les saisons d’infection respiratoire Novembre-avril L’objectif était de déterminer si la grippe nosocomiale résultait principalement d’un contact étroit ou d’une propagation aérienne dans le «monde réel» d’un quartier hébergeant des nourrissons naïfs de grippe, présentant un risque élevé d’infection nosocomiale. La première année, l’épidémie de grippe, causée par le virus influenzavirus A / HN, a commencé à la mi-février et a duré des semaines. L’année suivante, une éclosion de grippe due aux influenzavirus B et A / HN a débuté. mi-janvier et a duré pendant des semainesThe ward avait des chambres de patients; Le système de ventilation a été conçu pour maintenir des pressions qui étaient égales entre l’intérieur de la pièce et le reste de la salle. Cependant, lorsque testé, le différentiel entre le les pressions intérieures et extérieures des pièces individuelles variaient considérablement, en particulier lorsque les portes étaient ouvertes et fermées et lorsque les personnes entraient ou sortaient de la pièce. Les portes de la plupart des pièces étaient laissées ouvertes pendant des périodes appréciables pendant la journée.

Figure Vue largeTélécharger Diagramme d’une salle infantile montrant des chambres avec des lignes horizontales de lit et – lits dotsFigure Vue largeTélécharger une diapositiveDiagramme d’une salle infantile montrant des chambres avec des lignes horizontales de lit et – lits dotsLes enfants étudiés étaient ⩽ ans et, donc, n’avaient pas été exposés Les dates d ‘hospitalisation, l’ emplacement de la chambre et le nombre de colocataires ont été enregistrés pour chaque nourrisson. Des échantillons d ‘aspiration nasale ont été obtenus pour l’ isolement viral de tous les enfants tous les jours. En plus des précautions habituelles, elles comprenaient l’admission dans une chambre à un lit pour les enfants présentant des signes de maladie respiratoire aiguë d’étiologie non identifiée. Une cohortation était utilisée lorsqu’un virus spécifique avait été détecté dans le service de pédiatrie. identifié par des tests de dépistage rapide ou de la culture Si un enfant développé f Après avoir été admis dans le service de pédiatrie, l’enfant a été transféré dans une pièce séparée dès que possible. On a demandé au personnel infirmier d’être vacciné et, dans la mesure du possible, de ne pas prendre en charge simultanément les nourrissons et les nourrissons sans infection respiratoire aiguë. Les jeunes frères et sœurs ont été autorisés à visiter uniquement avec leur permission et ont été confinés dans la chambre du patient. Pour un contact étroit avec les nourrissons présentant des symptômes respiratoires aigus, le personnel portait des blouses, mais pas de gants. Résultats: Pendant la saison des infections respiratoires, les enfants éligibles ont été admis dans le service, et le virus de la grippe a été isolé des échantillons d’aspiration nasale prélevés chez les enfants. six de ces enfants ont été admis avec une grippe avérée en laboratoire, laissant les enfants qui pourraient potentiellement avoir contracté la grippe nosocomiale de ces nourrissons dont les échantillons ont initialement été testés négatifs pour influenzavirus,% ont ensuite acquis la grippe nosocomial table Au cours de l’étude, d’autres virus respiratoires ont également été identifiés principalement RSV, et les enfants ont la grippe

Tableau View largeTélécharger slideProportion de nourrissons âgés de ⩽ ans hospitalisés durant les saisons respiratoires Novembre-avril ayant contracté la grippe nosocomiale, selon le nombre de lits dans la pièce et la distance d’exposition à un cas de grippe confirmé en laboratoireTable View largeTélécharger diapositiveProportion de nourrissons âge , ⩽ année hospitalisée pendant les saisons respiratoires novembre-avril qui ont contracté la grippe nosocomiale, en fonction du nombre de lits dans la chambre et de la distance d’exposition à un cas confirmé de grippe Nous avons examiné le risque qu’un enfant contracte la grippe nosocomiale le nombre de colocataires dans la chambre de l’enfant, si l’enfant a eu un colocataire qui a développé par la suite une grippe confirmée en laboratoire, et par rapport à la distance de la chambre du nourrisson d’une chambre qui a hébergé un enfant les nourrissons ont été admis dans des chambres qui hébergeaient ou des compagnons de chambre infantiles, et wer Les nourrissons dans des chambres individuelles étaient potentiellement sensibles à la grippe, et parmi ceux-ci,% ont contracté la grippe nosocomiale. En comparaison,% des nourrissons dans une chambre à lits multiples ont été infectés. Ainsi, comparés à ceux d’une chambre à un lit, les enfants avec ou sans compagnon de chambre étaient ~ plus susceptibles d’attraper la grippe nosocomiale. % CI, – des enfants avec des colocataires, avait un compagnon de chambre avec une grippe avérée par la suite, et un% de grippe acquise nosocomialement, comparé au% des enfants dont les colocataires sont restés non infectés OU; % IC, – Le pourcentage d’enfants qui ont contracté la grippe parmi ceux dont la seule exposition en laboratoire à un enfant grippé était dans une pièce éloignée était de%, comparativement à% pour les enfants dont la seule exposition connue la grippe à l’intérieur des portes de la chambre de l’enfant OU; % CI, – tableau Ces résultats suggèrent que les gouttelettes en suspension dans l’air ne sont pas le mode principal de transmission du virus influenzavirus dans ce service. Cependant, comme mentionné précédemment, le mode proéminent peut changer de façon transitoire avec des conditions environnementales fluctuantes. le personnel a été testé positif pour la grippe, d’autres sources d’infection, par exemple, les visiteurs peuvent ne pas avoir été détectés, bien que nous les ayons dépistés car, pendant chaque saison d’infection respiratoire étudiée, des cas de grippe séparés se sont produits avant le pic d’activité grippale. , dont aucune n’a été suivie d’une éclosion soudaine de maladies grippales dans le service, comme on pouvait s’y attendre avec la propagation de gouttelettes aéroportées d’une seule source

Procédures de lutte contre l’infection pendant la saison respiratoire virale

Compte tenu de ces observations expérimentales et cliniques souvent contradictoires , quelles procédures de contrôle des infections pendant la saison respiratoire devraient être recommandées? Ces procédures les plus couramment recommandées visaient principalement à interrompre la propagation chez les contacts étroits des grosses gouttelettes et des sécrétions qui contaminent les vecteurs passifs, et les précautions empêchant la transmission par voie aérienne sont appliquées uniquement aux pièces qui abritent des patients dont la maladie est avérée ou soupçonnée d’être grippale [,, -] table

Les infections peuvent être attribuées à Ignaz Semmelweis Dans le s, il a observé que moins d’infections puerpérales se sont produites dans sa clinique obstétrique à Vienne quand il a exigé des médecins de se laver les mains avec une solution contenant du chlore entre les visites avec les patients. la diminution des infections nosocomiales, le respect des procédures d’hygiène des mains par le personnel soignant est singulièrement mauvais [, -] Cette situation peut être améliorée par la récente recommandation d’utilisation préférentielle des produits désinfectants pour les mains à base d’alcool Cette recommandation repose sur le fait que leur efficacité est supérieure à celle du lavage à l’eau et au savon en réduisant le nombre d’organismes sur la peau, sur la faible fréquence des effets indésirables et sur l’augmentation de la conformité chez les travailleurs de la santé. avec une fréquence réduite d’infections nosocomiales en général, preuve qu’ils diminuent la propagation de Les produits contenant de l’alcool ont démontré in vitro une plus grande efficacité contre les virus respiratoires enveloppés que contre les virus non enveloppés, y compris les picornavirus, les parechovirus, les adénovirus et les rotavirus. Inactivation de ces derniers, des agents viraux plus tenaces peuvent être La preuve que des mesures spécifiques autres que l’hygiène des mains entraînent une réduction significative des infections virales nosocomiales est rare La désinfection des surfaces environnementales a été couramment incorporée dans les programmes de lutte contre les infections. Le but n’est pas d’éradiquer les organismes, mais de réduire leur viabilité suffisamment pour que, lorsqu’ils sont transférés à des mains ou à des vecteurs passifs, l’infection ne se produira pas. Un examen des articles sur la pratique des désinfectants chimiques dans les établissements de santé prod les ucts ne sont pas plus efficaces pour réduire les infections nosocomiales que les nettoyages habituels au savon ou au détergent Certains désinfectants ont également des effets potentiellement nocifs ou toxiques, et leur utilisation systématique dans les zones de patients n’est pas recommandée. ou les rayons UV germicides ont également été utilisés dans les hôpitaux pour inactiver les organismes qui contaminent les surfaces environnementales, ainsi que les organismes aéroportés, en particulier la tuberculose. Les virus respiratoires ont été montrés inactivés par la lumière UV expérimentalement et dans une étude épidémiologique. Les études expérimentales récentes ont démontré que l’inactivation des virus par les UV est influencée par de multiples facteurs, dont la sensibilité variable des virus, le risque d’infection par le rayonnement ultraviolet. emplacement des appareils d’éclairage UV, de la puissance, et des humidités relatives & gt;% appareils d’éclairage UV h ont été utilisés dans certains hôpitaux dans des zones ouvertes de patients, comme les cliniques, et dans les conduits de ventilation et les systèmes de climatisation, plutôt que dans les chambres des patients, pour des raisons de sécurité. Cependant, la lumière ultraviolette réduit les infections nosocomiales virales sur les patients. Des tests diagnostiques rapides, principalement pour l’infection par le VRS et la grippe, pour faciliter les décisions concernant les procédures d’isolement, ont semblé bénéfiques dans certaines études [,, -] Les directives récentes de l’American Academy of Pediatrics sur la prise en charge des bronchiolites recommander l’utilisation systématique de tests de laboratoire pour déterminer une étiologie virale spécifique, car les tests «modifient rarement les décisions ou les résultats de la prise en charge pour la grande majorité des enfants atteints de bronchiolite cliniquement diagnostiquée» [, p] , notez « les tests virologiques peuvent être utiles lorsque la cohorte des patients est réalisable » p Les limites de l’utilisation des les tests antigéniques doivent néanmoins être reconnus. Leur sensibilité et spécificité varient en fonction de l’adéquation de l’échantillon et, en particulier, de la prévalence de la maladie dans la communauté. Les résultats faussement positifs se produisent plus fréquemment au début ou à la fin d’une épidémie En résumé, ces données illustrent la nature complexe de la propagation de l’infection virale Les observations expérimentales et cliniques peuvent ne pas toujours concorder Ainsi, le développement de politiques de contrôle des infections qui sont strictement basées sur des preuves est difficile, voire impossible Cependant, une conclusion pratique et tenable est qu’un programme efficace de contrôle des infections ne dépend pas autant de l’inclusion de procédures adaptées aux agents pathogènes spécifiques que de l’incorporation de procédures améliorant la conformité et la sensibilisation aux risques d’infection nosocomiale pour les patients et le personnel. Les procédures de contrôle des infections recommandées devraient être pratiques, cohérentes, pragmatiques, nd publicisé

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