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Caractérisation d’une éclosion attribuable à Klebsiella pneumoniae productrice de β-lactamase à spectre élargi dans une population de transplantation d’unité de soins intensifs pédiatriques

Il existe peu d’informations sur la production de β-lactamase KP-BLSE par Klebsiella pneumoniae chez des patients pédiatriques, en particulier chez des transplantés d’organes solides Cette étude a caractérisé les caractéristiques microbiologiques, épidémiologiques et cliniques d’une éclosion de KP-ESBL chez des enfants recevant un foie. La production de BLSE a été définie par diffusion à double disque, et des profils distincts d’électrophorèse sur gel en champ pulsé ont été identifiés. Cinquante-six pour cent des cas de transplantation intestinale ont été identifiés. patients transplantés que nous avons étudiés ont développé KP-BLSE, représentant% de tous les cas confirmés microbiologiquement dans notre institution Comparativement aux patients transplantés témoins qui étaient négatifs pour KP-BLSE, les patients transplantés qui ont acquis KP-BLSE étaient plus jeunes ⩽ ans; % vs%, P = et placement expérimenté de cath cathéters veineux centraux avant la récupération du premier isolat de K pneumoniae% vs%, P = Cette étude suggère que les enfants recevant des transplantations hépatiques ou intestinales présentent un risque élevé d’acquisition de KP-ESBL

Klebsiella pneumoniae a longtemps été une cause importante d’infection nosocomiale Des cas de K pneumoniae KP-BLSE produisant des β-lactamases à spectre étendu et hautement résistantes ont été observés principalement chez des patients de l’unité de soins intensifs et dans d’autres groupes de patients à risque [ -] Cependant, des informations limitées existent concernant KP-BLSE chez les patients pédiatriques Au centre médical de l’Université du Nebraska, Omaha, une éclosion multiclonale de l’infection KP-BLSE s’est produite chez les enfants qui ont reçu des transplantations hépatiques, des greffes intestinales ou les deux. traitement limité par les céphalosporines à spectre étendu et absence d’autres facteurs de risque importants L’objectif principal de cette étude était de caractériser les caractéristiques microbiologiques, épidémiologiques et cliniques du KP-ESBL chez les enfants ayant reçu des greffes d’organes pleins.

Patients et méthodes

Paramètre d’étude

Le Centre médical de l’Université du Nebraska est un hôpital d’enseignement de soins tertiaires offrant des services de soins aigus médicaux et chirurgicaux Le programme de transplantation du foie du Centre médical du Nebraska Health System-Université du Nebraska a effectué & gt; transplantations hépatiques et intestinales chez les adultes et les enfants puisque les patients transplantés pédiatriques sont admis à une unité de soins intensifs multidisciplinaires pour les soins médicaux connexes

Population de patients et définitions

Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers médicaux de tous les enfants hospitalisés ayant subi une transplantation hépatique, une transplantation intestinale, ou les deux, et qui avaient une infection due à K pneumoniae, y compris des isolats non productifs de BLSE et de BLSE de juin à février. Les caractéristiques des patients infectés par des patients atteints de KP-BLSE ont été comparées à celles de patients infectés par des patients témoins de K pneumoniae sans BLSE. Définition de l’infection a été traitée par le laboratoire de microbiologie clinique qui a produit K pneumoniae. adapté des directives des Centers for Disease Control Pour chaque infection, nous avons exigé une documentation microbiologique ou clinique spécifique au site d’infection primaire dans le dossier médical. Nous avons également besoin au moins des symptômes suivants, lorsque nous n’avons pu identifier aucune autre cause: , & gt; ° C, frissons, hypotension, ou institution d’un Traitement anti-infectieux approprié Les isolats de K pneumoniae ont été analysés pour la présence de BLSE au moyen de tests de diffusion à double disque ; Détermination MIC de la ceftriaxone, de la ceftazidime et du céfotaxime ; et ceftazidime et ceftriaxone MIC en combinaison testée avec du clavulanate, μ / mL Microscan; Dade Behring, Deerfield, IL La production de BLSE a été définie comme une diminution de ⩾ de la CMI pour la ceftriaxone ou la ceftazidime lorsqu’elle est testée avec l’acide clavulanique par rapport à la CMI lorsqu’elle est testée seule Le typage moléculaire a été complété par électrophorèse en champ pulsé.

Collecte de données

Les données de base recueillies pour les patients cas et témoins comprenaient le sexe, l’âge moyen, le poids, le type de transplantation, la durée de l’hospitalisation, la mortalité toutes causes confondues et le risque pédiatrique de Mortalité PRISM score de gravité de la maladie Source de culture de K pneumoniae et profils de susceptibilité ont été enregistrés pour les deux groupes Les facteurs spécifiques à la transplantation ont également été comparés entre les deux groupes en relation avec la récupération du premier isolat de K pneumoniae; ces facteurs comprenaient le nombre de jours entre l’admission et l’identification de la culture positive et la comparaison de la durée après la transplantation. Les facteurs de risque potentiels d’acquisition de KP-BLSE incluaient l’hospitalisation récente dans les jours précédents, le diagnostic à l’admission, le diagnostic ou le diagnostic zone de l’hôpital à laquelle les patients ont été admis: salle de soins intensifs et salle pédiatrique générale, ventilation mécanique, immunosuppression, utilisation de vasopresseurs, cathétérisme des voies urinaires, cathétérisme veineux central, état nutritionnel et exposition antérieure aux antimicrobiens, définie comme toute exposition aux antimicrobiens. agents dans les jours précédents

analyses statistiques

Les données ont été collectées et enregistrées sur des formulaires normalisés et ont été analysées avec le logiciel SPSS, version SPSS, Chicago, IL. Les données ont été présentées en moyenne ± écart-type pour les variables continues et médianes pour les variables ordinales ou les données sans distribution normale. Le test U de Mann-Whitney L’importance des différences observées entre les groupes KP-ESBL et témoins a été analysée à l’aide de méthodes statistiques non paramétriques, à savoir: test de Wilcoxon, rank, et queue de Fisher. Test de régression logistique pour déterminer les facteurs Le test de Mantel-Haenszel a été utilisé pour comparer les points finaux, c.-à-d. le délai de récupération de l’isolat initial de K pneumoniae par les courbes de Kaplan-Meier. GraphPad Software, San Diego P & lt; était considéré comme significatif

Résultats

Caractéristiques de la population de patients

Un total de cas de KP-BLSE est survenue chez les enfants au cours de la période d’étude Vingt patients ont été enregistrés dans le groupe comprenant les patients qui ont reçu une greffe de foie, une transplantation intestinale, ou les deux, soit% des cas microbiologiquement confirmés Six pulsé de champ distinct les profils d’électrophorèse sur gel ont été identifiés parmi les souches KP-BLSE, avec un profil prédominant chez les patients. Un total de cas de K pneumoniae non-BLSE est survenu chez les enfants; de ces enfants étaient des patients ayant reçu une greffe de foie, une greffe intestinale, ou les deux, et ces enfants ont servi de patients de contrôle total,% des bénéficiaires de transplantation développé KP-BLSE, contre% des patients ayant jamais reçu des caractéristiques de transplantPatient pour les deux groupes sont énumérés dans le tableau Il y avait une tendance à l’âge médian des patients ayant acquis KP-BLSE par rapport aux patients témoins P = scores PRISM indique l’équivalence gravité-de-maladie chez les patients de cas et les patients témoins la durée d’hospitalisation et tous -cause les taux de mortalité étaient également similaires pour les groupes Les patients ont été suivis pour évaluer la mortalité pendant une moyenne de jours après le congé de l’hôpital ou jusqu’à la mort

Tableau Caractéristiques de base des patients ayant reçu une transplantation hépatique pédiatrique, une greffe intestinale ou les deux Patients caractéristiques avec KP-ESBL n = Patients témoins n = P Âge, plage médiane y – – Sexe, homme / femme / / Poids, moyenne kg ± ET ± ± score PRISMa, intervalle moyen – – Durée du séjour, moyenne d ± ET ± Mortalité, toutes causes confondues, n% Type de transplantation, n% Foie / intestin Intestin Foie Caractéristique Patients atteints de KP-BLSE n = Patients témoins n = P Âge, médiane y range – – Sexe, homme / femme / / Poids, moyenne kg ± SD ± ± score PRISMa, plage moyenne – – Durée du séjour, moyenne d ± ET ± Mortalité, toutes causes, n% Type de greffe, n% Foie / Foie intestinale intestinal NOTE Les patients témoins étaient des patients ayant développé une infection due à Klebsiella pneumoniae qui ne produisait pas de trum β-lactamase KP-BLSE, K pneumoniae produisant un β-lactamase à spectre étendu score de risque de mortalité View LargeKP-BLSE a été le plus souvent récupéré dans les voies urinaires% et la circulation sanguine%, suivi par les voies respiratoires% et abdominale En comparaison, chez les patients du groupe témoin, K pneumoniae était initialement récupéré le plus souvent à partir du% de fluide abdominal, suivi du% de voies respiratoires, du% sanguin et des voies urinaires% patients étaient deux fois plus susceptibles d’avoir les patients du groupe témoin présentaient le pourcentage le plus élevé d’isolats de K pneumoniae récupérés dans les liquides organiques.

Évaluation des facteurs de risque

Les facteurs de risque potentiels pour l’acquisition de KP-BLSE sont énumérés dans le tableau Un âge ⩽ ans OU; % CI, – et la mise en place de cathéters veineux centraux,, % CI, – ont été trouvés, via l’analyse univariée, pour augmenter le risque d’acquisition de BLSE Comparativement aux patients témoins, un pourcentage plus élevé de patients du groupe KP-BLSE avaient K pneumoniae récupéré dans les mois immédiatement après la transplantation P = le nombre des intubations précédentes, des cathéters urinaires, des schémas immunosuppresseurs et des hospitalisations récentes, et la quantité d’exposition primaire aux USI étaient similaires dans les deux groupes

Analyse univariée des facteurs de risque potentiels d’acquisition de Klebsiella pneumoniae productrice de β-lactamase à spectre étendu Patients caractéristiques avec KP-ESBL n = Patients de contrôle n = OR% CI P Âge ⩽ y – a Placement de ⩾ CVC – a Durée après transplantation ⩽ mo – Ventilation mécanique – Cathétérisme des voies urinaires – Admission aux soins intensifs – Hospitalisation précédente d – Patients caractéristiques avec KP-ESBL n = Patients de contrôle n = OU% CI P Age ⩽ y – a Placement de ⩾ CVC – a Temps après transplantation ⩽ mo – Mécanique ventilation – Cathétérisme des voies urinaires – Admission à l’unité de soins intensifs – Hospitalisation antérieure d – NOTE Les données ne sont pas% des patients, sauf indication contraire. Les patients témoins étaient des patients ayant développé une infection due à K pneumoniae qui n’a pas oduce un CVC β-lactamase à spectre étendu, cathéters veineux centraux; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; KP-BLSE, K pneumoniae produisant un β-lactamaseaP à spectre étendu & lt; Considéré comme significatif L’analyse de LargeKaplan-Meier des temps après la transplantation a indiqué que% de patients avec KP-BLSE contre% de patients témoins ont eu leur premier isolat récupéré au sixième mois après avoir subi une transplantation P & gt; Le temps médian entre l’admission à l’hôpital et le rétablissement de l’isolat initial de K pneumoniae était de plusieurs semaines pour les patients atteints de KP-BLSE et de plusieurs semaines pour les patients du groupe témoin. Exposition aux agents antimicrobiens avant la culture de K pneumoniae Les agents antimicrobiens les plus couramment administrés pendant les jours précédant la récupération initiale de K pneumoniae comprenaient le triméthoprime-sulfaméthoxazole%, les agents antiviraux% et le traitement antifongique% Tableau décrit l’exposition antérieure selon la classe spécifique d’agents antimicrobiens. les patients du groupe témoin P = L’exposition à tous les autres agents antimicrobiens, y compris les céphalosporines à spectre étendu, était similaire dans les deux groupes. Un pourcentage considérablement plus faible de cas de patients traités par pipéracilline-tazobactam. les patients% ont reçu des céphalosporines à spectre étendu antérieures à celles qui avaient été rapportées antérieurement dans des études sur d’autres éclosions de BLSE [,,]

Tableau Pourcentage de patients ayant reçu une transplantation hépatique pédiatrique, une greffe de l’intestin grêle ou les deux, exposés à divers agents antimicrobiens quelques jours avant le rétablissement du premier isolat de Klebsiella pneumoniae. Agent antimicrobien Patients atteints de KP-ESBL n = Patients de contrôle n = P Vm Agent antifongique Agent antiviral TMP-SMZ Fluoroquinolone Aminoglycoside ES Csp Pip-Taz Agent antimicrobien Patients atteints de KP-ESBL n = Patients de contrôle n = P Vm Agent antifongique Agent antiviral TMP-SMZ Fluoroquinolone Aminoglycoside ES Csp Pip-Taz REMARQUE Les données ne sont pas% des patients, sauf indication contraire Les patients témoins sont des patients ayant développé une infection due à la pneumonie K qui n’a pas produit de β-lactamase à spectre étendu ES Csp, céphalosporine à spectre étendu; KP-BLSE, K pneumoniae produisant une β-lactamase à spectre étendu; Pip-Taz, pipéracilline-tazobactam; TMP-SMZ, triméthoprime-sulfaméthoxazole; Vm, vancomycinView Large

Modèles de susceptibilité pour les patients acquérant KP-BLSE

La sensibilité aux β-lactamases des isolats produisant la β-lactamase à spectre étendu est présentée dans le tableau Tous les isolats ont été définis comme exprimant une BLSE conformément aux normes décrites par le Comité national des étalons de laboratoire La majorité des isolats de KP-BLSE récupérés étaient sensibles à l’imipénème-cilastatine%, à l’amikacine% et à la ciprofloxacine% La résistance aux isolats testés a été observée le plus souvent avec le pourcentage de tobramycine, suivi par le pourcentage de pipéracilline-tazobactam et de gentamicine%.

Tableau Sensibilités au ß-lactame d’isolats produisant des ß-lactamases à spectre étendu MIC, pg / ml Isoler Cax Ccx Ccl Caz Cft & gt; / / & Gt; & gt; / / & Gt; / / & Gt; & gt; ⩽ / ⩽ / & gt; ⩽ / / & gt; & gt; / / & Gt; ⩽ / / / / & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & lt; / / & gt; / / & Gt; & gt; & lt; / / & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & lt; / / & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; ⩽ / / & gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; / / & Gt; / / & Gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; ⩽ / / & gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & lt; / / & gt; / / & Gt; ⩽ / / & gt; ⩽ / / & gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; ⩽ / / & gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; ⩽ / / & gt; & gt; CMI, μg / mL Isoler Cax Ccx Ccl Caz Cft & gt; / / & Gt; & gt; / / & Gt; / / & Gt; & gt; ⩽ / ⩽ / & gt; ⩽ / / & gt; & gt; / / & Gt; ⩽ / / / / & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & lt; / / & gt; / / & Gt; & gt; & lt; / / & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & lt; / / & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; ⩽ / / & gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; / / & Gt; / / & Gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; ⩽ / / & gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & lt; / / & gt; / / & Gt; ⩽ / / & gt; ⩽ / / & gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; ⩽ / / & gt; & gt; & gt; / / & Gt; & gt; & gt; ⩽ / / & gt; & gt; NOTE Cax, ceftriaxone; Caz, ceftazidime; Ccl, ceftazidime et clavulanate μg / mL; Ccx, ceftriaxone et clavulanate μg / mL; Cft, cefotaximeView Large

Discussion

le statut immunologique d’une personne à mesure qu’elle vieillit, mais à l’heure actuelle, on ne sait pas encore que les patients porteurs de cathéters veineux centraux multiples présentaient un risque accru d’acquisition de KP-BLSE. De même, le cathétérisme artériel était un facteur de risque indépendant. Enterobacteriaceae dans une population adulte de soins intensifs Dans la présente étude, le nombre d’incidents dans lesquels la circulation sanguine était la source initiale de K pneumoniae était similaire dans les deux groupes de patients% vs% pour KP-BLSE et groupes témoins, respectivement. le groupe KP-BLSE qui a eu plusieurs cathéters veineux centraux placés,% de ces bactériémies acquises KP-BLSE pendant leur séjour à l’hôpital. La littérature sur les sujets concernant l’impact des antibiotiques sur l’acquisition de KP-BLSE rapportent des résultats contradictoires. l’utilisation de cephalosporine dans le spectre et l’acquisition de la BLSE Cela peut représenter un épiphénomène parce que les cliniciens s’occupent de cette populatio Les combinaisons d’inhibiteurs de la β-lactam-β-lactamase adoptés rapidement comme traitement empirique préféré pour diminuer la pression sélective des organismes producteurs de BLSE suggèrent que la restriction de la classe des céphalosporines ou l’utilisation accrue d’inhibiteurs de la β-lactamase pourraient avoir un effet protecteur. À l’inverse, les patients de la présente étude étaient plus susceptibles que les patients témoins d’avoir reçu un traitement par inhibiteur de la β-lactamase dans les jours précédant l’isolement du KP-BLSE. L’utilisation d’inhibiteurs de la β-lactamase peut nuire à l’émergence. et propagation du KP-BLSE, bien que certaines souches cliniques soient comparativement moins sensibles à ces agents en raison de l’hyperproduction de BLSE En outre, dans la présente étude, l’exposition aux céphalosporines à spectre étendu était rare, suggérant un transfert nosocomial ou une sélection de KP. -ESBL est survenue sans la pression sélective des céphalosporines de troisième génération D’autres chercheurs croient fortement que l’exposition à Dans les études précédentes, les facteurs de risque d’acquisition de BLSE sans lien avec l’utilisation des antimicrobiens comprenaient la durée du séjour aux soins intensifs , la durée de l’hospitalisation , la performance de l’utilisation des antimicrobiens. Dans notre étude, des pourcentages similaires de patients dans chaque groupe nécessitaient une ventilation mécanique avant la récupération de K pneumoniae. Dans la présente étude, les patients et les patients témoins avaient des durées de séjour moyennes En outre, les scores PRISM ont permis de comparer la gravité de la maladie entre les groupes et ont révélé qu’ils étaient similaires. Les bactéries multirésistantes sont bien connues pour être endémiques dans la population transplantée . patients immunodéprimés Une étude rapportant les résultats de cultures de selles de surveillance chez des enfants Les patients d’Ansplant ont rapporté que le pourcentage de K pneumoniae résistants à la ceftazidime dans leur hôpital était directement lié à cette population immunodéprimée . Bien que l’information sur les facteurs de risque et l’exposition aux antimicrobiens ne soit pas uniformément disponible, le rapport de l’étude mentionnée similaire à l’incidence en% rapportée dans la présente étude Les multiples foyers d’organismes producteurs de BLSE très résistants qui ont été rapportés dans la littérature plaident pour une attention agressive à ces bactéries résistantes analyse Kaplan-Meier de la période allant de l’hospitalisation à la récupération de Le premier isolat indiquait un délai prolongé avant l’acquisition de KP-BLSE, le% de cas survenant après la cinquième semaine d’hospitalisation. Le séjour prolongé à l’hôpital est fréquent chez les greffés d’organes solides et le risque d’acquisition de BLSE peut augmenter à mesure que le patient rester augmente Une différence de mortalité n’a pas été observée Les études cliniques prospectives et multicentriques sont nécessaires pour élucider pleinement l’impact de la production de BLSE sur les populations de patients immunodéprimés. Notre rapport sur cette épidémie devrait permettre de sensibiliser les cliniciens au risque d’éclosion de BLSE. micro-organismes chez les enfants recevant des transplantations d’organes solides Les laboratoires de microbiologie clinique devraient activement rechercher des isolats produisant des BLSE; Une fois qu’un patient colonisé ou infecté par un organisme producteur de BLSE est identifié, nous recommandons une attention particulière aux mesures de prévention des infections et à l’utilisation de précautions contre l’isolement des contacts. , d’autres ont observé que l’utilisation d’antibiotiques à large spectre, en particulier les céphalosporines de troisième génération, sélectionnait les organismes producteurs de BLSE Nous approuvons et recommandons l’utilisation judicieuse de ces agents.

Conclusion

Cette éclosion multiclonale suggère que les enfants qui reçoivent des transplantations d’organes solides constituent une population à risque élevé d’acquisition de K pneumoniae qui produit des BLSE. Aucune relation entre l’exposition antérieure à l’utilisation de céphalosporines à large spectre et l’acquisition de BLSE n’a été observée. Les greffes d’organes étaient plus susceptibles d’avoir déjà reçu un traitement par inhibiteur des β-lactamases. L’acquisition de KP-BLSE a été plus fréquente chez les patients plus jeunes et chez les patients ayant reçu plusieurs cathéters veineux centraux. L’émergence de pathogènes Gram négatif résistants aux antibiotiques préoccupation et nécessite un examen attentif lors des prochains essais

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