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Patient de chirurgie surdosé lorsqu’il a accidentellement reçu 10 fois la dose prévue d’anesthésie – les médecins n’ont rien remarqué jusqu’à ce qu’il soit trop tard

La Mayo Clinic a récemment essuyé des critiques car un patient âgé souffrait d’une surdose de kétamine à la suite d’une erreur médicale, a rapporté le Daily Mail. Selon le rapport, le patient qui est dans la soixantaine a eu une surdose après qu’un anesthésiste ait accidentellement pris une bouteille de kétamine plus concentrée pour l’endormir. Le patient aurait reçu 950 milligrammes de kétamine par voie intraveineuse au lieu de 95 mg, ce qui était jusqu’à 10 fois la quantité prévue viagra naturel pour femme.

Le patient a subi une intervention chirurgicale pour l’apnée du sommeil, un trouble dans lequel la respiration s’arrête de façon répétée et commence pendant le sommeil. Le rapport a noté que la procédure spécifique effectuée sur le patient reste peu claire. Le rapport indiquait également que les médecins n’étaient pas en mesure d’observer des signes d’erreur médicale après l’administration de la kétamine jusqu’à ce que le patient prenne plus de temps pour se réveiller. De même, le patient n’aurait pas montré de signes d’effets de surdosage – tels que l’absence de flux sanguin ou d’éventuelles perturbations du système nerveux central – suite à l’administration de kétamine.

Le rapport a noté que l’apnée du sommeil est une maladie prévalente aux États-Unis, qui a touché environ 22 millions d’Américains. La chirurgie la plus courante pour l’apnée du sommeil consistait à enlever l’excès de tissu dans la gorge afin d’élargir les voies respiratoires. D’autres chirurgies de l’apnée du sommeil peuvent même exiger l’enlèvement des amygdales.

Étude: L’erreur médicale est maintenant la troisième principale cause de décès aux États-Unis.

Le cas récent a ajouté à un nombre croissant d’erreurs médicales enregistrées au cours des années. En fait, une étude réalisée en 2016 par des chercheurs de l’école de médecine de l’Université Johns Hopkins a révélé que l’erreur médicale était la troisième principale cause de décès après une maladie cardiaque et un cancer. Les experts ont examiné les données sur les taux de mortalité médicale sur une période de huit ans et ont découvert que les erreurs médicales étaient associées à plus de 250 000 décès par an aux États-Unis.

« Les taux d’incidence des décès directement imputables aux soins médicaux n’ont pas été reconnus dans aucune méthode normalisée de collecte de statistiques nationales. Le système de codage médical a été conçu pour maximiser la facturation des services médicaux, et non pour collecter des statistiques nationales sur la santé tel qu’il est actuellement utilisé », a déclaré le Dr Marty Makary, chirurgien de Johns Hopkins et expert en réforme de la santé.

« Variation injustifiée est endémique dans les soins de santé. L’élaboration de protocoles consensuels qui rationalisent la livraison des médicaments et réduisent la variabilité peuvent améliorer la qualité et réduire les coûts des soins de santé. D’autres recherches sur la prévention des erreurs médicales sont nécessaires pour résoudre le problème « , a conclu le Dr Makary.

Conformément aux conclusions, le Dr Makary a écrit une lettre ouverte aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) qui a exhorté l’agence de santé à changer la façon dont elle recueille les statistiques nationales de santé vitale du pays chaque année. L’expert a souligné que les mesures actuelles de production de statistiques sur les patients présentaient une limite sérieuse due à une ancienne politique, selon laquelle les certificats de décès ne peuvent être compilés qu’avec un code de facturation de la classification internationale des maladies (DCI).

« Nous suggérons que les CDC permettent aux cliniciens de répertorier les erreurs médicales comme causes de décès, et, entre-temps, les CDC devraient classer les erreurs médicales comme troisième cause de décès aux Etats-Unis. Il est temps que le pays investisse dans la qualité médicale et la sécurité des patients sont proportionnelles au fardeau de la mortalité. Cela impliquerait une recherche sur la technologie qui réduit les variations néfastes et injustifiées des soins médicaux, les compétences non techniques (comportementales) et de communication qui empêchent les dommages, les moyens d’améliorer la précision diagnostique et la prévention avant et après un événement indésirable évitable. la lettre ouverte lue.

Les résultats ont été publiés dans The BMJ.

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