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Diagnostiquer l’hypertrophie ventriculaire gauche dans l’hypertension artérielle

l’hypertension est un important problème de santé publique et touche près d’un tiers de la population adulte dans les pays économiquement développés et contribue de façon importante à la mortalité et à la morbidité cardiovasculaires. La gestion de l’hypertension primaire repose sur trois principes importants: le diagnostic, le traitement et l’identification des maladies des organes et des indicateurs de dommages subcliniques aux organes. Dans le BMJ de cette semaine, une revue systématique par Pewsner et ses collègues évalue la précision de l’électrocardiographie L’hypertrophie ventriculaire chez les personnes hypertendues1 montre que l’électrocardiographie est peu sensible pour détecter l’hypertrophie ventriculaire gauche par rapport à l’échocardiographie. Le traitement vise une pression artérielle cible inférieure à 140/90 mm Hg dans la population générale2 et inférieure à 130/80 mm Hg dans patients atteints de diabète et de dysfonctionnement rénal. Une cible de 130/80 mm Hg devrait également être envisagée chez les patients atteints d’une maladie cérébrovasculaire, d’une maladie cardiaque, d’une maladie artérielle périphérique et d’une rétinopathie avancée. Une telle cible est également conseillée en cas de signes de lésions organiques, car même des valeurs de pression artérielle élevées normales augmentent le risque de complications. Les antécédents cliniques, l’examen clinique et les examens de laboratoire détectent une grande proportion de patients à haut risque. Chez ces patients, une modification intensive des facteurs de risque et un contrôle strict de la pression artérielle sont nécessaires, mais aucun autre test de dépistage systématique n’est indiqué car la gravité de la maladie est déjà établie. La plupart des personnes hypertendues ne sont pas dans les catégories à risque élevé. hypertrophie, mais les médecins devraient rechercher des indicateurs de lésions d’organes subcliniques chez ces patients afin d’identifier ceux qui présentent un risque plus élevé. Par exemple, l’électrocardiographie et l’évaluation de la microalbuminémie sont recommandées chez tous les patients hypertendus. Environ 30% des personnes non sélectionnées souffrant d’hypertension ont la microalbuminurie, l’un des marqueurs de risque les plus forts de complications dans l’hypertension non traitée.3 4 Un index de pression artérielle brachiale faible de cheville, bien que moins commun, est facile à mesurer; Les médecins peuvent demander d’autres tests potentiellement utiles, mais ceux-ci sont rarement utilisés en pratique clinique, car ils peuvent être coûteux, longs et aucun essai randomisé n’a démontré de façon convaincante qu’ils sont efficaces. utile et rentable.Les exemples incluent l’échographie des carotides7 ou l’indice de score de calcium de l’artère coronaire évalué au moyen de la tomodensitométrie, les deux pouvant détecter l’athérosclérose9; ou l’électrocardiographie ambulatoire, qui détecte les patients présentant une ischémie silencieuse ou une activité ectopique ventriculaire accrue, qui sont tous deux associés à un mauvais pronostic.10 L’examen systématique par Pewsner et ses collègues1 établit que l’électrocardiographie ne peut exclure l’hypertrophie ventriculaire gauche. Néanmoins, l’hypertrophie ventriculaire gauche évaluée par électrocardiographie reste un signe spécifique de lésion d’organe et un marqueur de risque accru, et devrait inciter les cliniciens à mettre en œuvre une gestion plus agressive des risques. Les résultats électrocardiographiques peuvent également indiquer une fibrillation auriculaire et une cardiopathie ischémique zika. Malheureusement, la sensibilité et la spécificité de l’électrocardiographie sont faibles si elles sont interprétées par des non-experts, et des efforts doivent être faits pour organiser une évaluation experte des électrocardiogrammes en médecine générale. La revue montre que l’absence d’hypertrophie ventriculaire gauche modifie la probabilité pré-test de hypertrophie ventriculaire gauche diagnostiquée sur échocardiographie de 33% à 31%, quels que soient les critères d’électrocardiographie utilisés pour détecter l’hypertrophie. Ce rendement apparemment faible pose la question de savoir si l’échocardiographie doit faire partie d’une évaluation complète du risque cardiovasculaire chez les personnes hypertendues. Environ 17% de la population peut avoir une masse ventriculaire gauche augmentée par échocardiographie, contre seulement 2-3% avec l’électrocardiographie . L’hypertrophie ventriculaire gauche mesurée par échocardiographie offre des informations pronostiques supérieures à celles fournies par l’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels, y compris l’électrocardiographie.11 12 En pratique clinique, il peut être difficile de mesurer la masse ventriculaire gauche chez certains patients en raison d’une mauvaise qualité d’image. L’échocardiographie est toujours indiquée lorsque les médecins soupçonnent un dysfonctionnement cardiaque ou une anomalie structurelle sur la base des antécédents du patient, des résultats électrocardiographiques et des diagnostics antérieurs. Dans l’hypertension artérielle non compliquée, l’échocardiographie est comparable aux tests déjà mentionnés pour le diagnostic des lésions organiques. Ces tests doivent être envisagés chez les patients présentant un faible risque de maladie cardiovasculaire, afin de déterminer la cible du traitement et l’intensité de la modification du risque nécessaire. La tradition et l’expertise locales peuvent déterminer les tests recommandés. Lorsque des lésions organiques sont détectées, les cliniciens doivent être plus agressifs pour atteindre la tension artérielle cible et encourager leurs patients à être plus conformes. Les médecins devraient expliquer à leurs patients que l’hypertension a déjà nui à leurs organes et qu’un traitement optimal peut ralentir ou arrêter la progression. La présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche peut également affecter le choix du médicament. Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone, les antagonistes du calcium (amlodipine, félodipine) et probablement les antagonistes de l’aldostérone réduiront la masse ventriculaire gauche plus que les autres types de médicaments.2

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