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Histoire naturelle et gestion clinique de la maladie du papillomavirus humain anal chez les hommes et les femmes infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

Avant l’introduction de la multithérapie antirétrovirale hautement active, plusieurs études ont montré une forte prévalence de l’infection par le papillomavirus humain HPV et de la néoplasie intraépithéliale anale associée AIN chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, en particulier chez les hommes infectés par le VIH renseignements de médication. Des taux élevés d’infection au VPH anal et d’AIN ont été observés chez les femmes séropositives Les hommes et les femmes séropositifs courent un risque accru de développer un cancer anal comparé à la population générale Les données suggèrent qu’il n’y a pas eu de réduction de l’incidence l’introduction des efforts de dépistage HAART a le potentiel de diminuer l’incidence du cancer anal invasif, et les analyses coût-efficacité ont démontré l’utilité du dépistage du cancer anal dans certaines populations. Le traitement de l’AIN reste difficile, mais l’AIN est plus facile à traiter. petit, et il est probable qu’un programme de dépistage identifierait les personnes touchées à un stade plus précoce de la maladie

Le VPH est l’un des agents sexuellement transmissibles les plus courants Le rôle oncogène du VPH dans le cancer anogénital est clair, avec de nombreuses preuves que le VPH est nécessaire mais insuffisant pour le développement de cancer du col de l’utérus Le rôle du VPH dans le cancer anal et son précurseur, la néoplasie intra-épithéliale anale AIN, devient tout aussi convaincant Biologiquement, le cancer du col de l’utérus ressemble au cancer anal de plusieurs façons. endocervix ou le rectum et l’épithélium pavimenteux de l’exocol ou de l’anus Les cancers du col de l’utérus et de l’anus sont fortement liés au VPH et on pense qu’ils sont précédés de AIN II ou III

Épidémiologie de l’infection par le VPH anal, de l’Ain et du cancer anal chez les hommes et les femmes séropositifs

L’incidence du cancer du col de l’utérus chez les personnes infectées par le VIH peut être appréciée par une comparaison avec l’épidémiologie du cancer du col utérin. L’incidence du cancer du col de l’utérus a été estimée à – cas par personne avant le test de Papanicolaou. Pour identifier et traiter les néoplasies cervicales intraépithéliales CIN, l’incidence du cancer du col de l’utérus diminuait jusqu’à ~- cas par individu Avant l’épidémie d’infection à VIH, l’incidence du cancer anal était estimée aussi élevée que celle des hommes ayant des rapports sexuels Les hommes MSM, qui est comparable à l’incidence du cancer du col de l’utérus avant le dépistage cytologique cervical Plusieurs études suggèrent que l’incidence du cancer anal est encore plus élevée chez les hommes et les femmes séropositifs Il existe des preuves que l’incidence du cancer anal chez les HSH séropositifs est deux fois plus élevé que celui des HSH séronégatifs Les données de l’étude américaine sur le Dans le comté de San Francisco, en Californie, l’incidence du cancer anal chez tous les hommes blancs et hispaniques âgés de quatre ans a quadruplé par rapport au nombre de cas par an, chez les hommes séropositifs et chez les femmes séropositives. individus pendant – avant l’épidémie d’infection à VIH, à & gt; [Il y avait des cas de cancer anal chez les hommes et des cas chez les femmes dans le comté de San Francisco pendant – dans tous les groupes d’âge Seulement une petite proportion de tous les hommes blancs et hispaniques âgés – sont HSH séropositifs, donc il Il est probable que l’incidence du cancer anal chez les HARSAH séropositifs pour le VIH est considérablement plus élevée que chez les individus et possiblement dans la gamme des cas individuels. Le cancer anal, comme le cancer du col de l’utérus, est potentiellement évitable. L’AIN peut entraîner une réduction de l’incidence du cancer anal

Infection hpv anale

Comme l’infection cervicale au VPH et la CIN dans le cancer du col de l’utérus, l’infection par le VPH est un facteur de risque important pour l’AIN et le cancer anal. Les types de VPH ont été trouvés chez% des participants séropositifs et% des participants séronégatifs, et l’infection par plusieurs types de VPH était associée à la prévalence de l’AIN et à la progression vers un grade supérieur d’AIN au fil du temps. ont montré que% des femmes séropositives étaient infectées par le VPH anal, ainsi que% des femmes séronégatives à risque élevé, par exemple les prostituées et les utilisateurs de drogues injectables. De plus, l’infection par le VPH était plus fréquente que l’infection cervicale par le VPH. Les femmes séronégatives et à risque élevé séropositives pour le VIH

Prévalence de l’Ain chez les hommes et les femmes séropositifs

Comme dans le col de l’utérus, l’anus présente des modifications allant de AIN I à AIN III AIN I ne semble pas progresser directement vers le cancer, alors que AIN II et III sont vraisemblablement de vrais précurseurs du cancer anal. Dans le col de l’utérus signification ASCUS est un diagnostic cytologique de dépistage relativement peu spécifique, mais dans l’anus, il est souvent associé à la détection de l’AIN sur HRA à haute résolution et par biopsie. Une étude transversale de MSM a montré que la prévalence de l’AIN était élevée. Hommes séropositifs% par rapport aux hommes séronégatifs% Chez les femmes, une étude transversale a rapporté que% des femmes séropositives avaient un diagnostic d’AIN, comparé à% des femmes séronégatives

Histoire naturelle de l’Ain chez les hommes et les femmes séropositifs

Dans une étude de San Francisco,% des hommes séropositifs qui n’avaient pas de maladie anale au moment de l’inclusion avaient un AIN I diagnostiqué en quelques années, comparé à% d’hommes séronégatifs Dans la même étude, ceux qui avaient AIN I au départ n’avaient pas de maladie après des années de suivi, mais tous étaient séronégatifs Inversement, AIN I progresse souvent vers AIN II ou AIN III; % des hommes séropositifs qui avaient AIN I au départ ont développé AIN II ou AIN III en quelques années Dans une étude de Seattle, Washington, chez HSH qui étaient exempts d’AIN au départ, AIN II ou AIN III ont développé % d’hommes séropositifs et% d’hommes séronégatifs en moyenne par mois À San Francisco, l’incidence annuelle de l’AIN II ou de l’AIN III chez les HRSH séropositifs était de% Parmi ceux ayant un diagnostic indéterminé, ASCUS, ou AIN I au départ, l’incidence annuelle de l’AIN II ou de l’AIN III était de% Globalement, l’incidence de l’AIN II ou III était de% chez les HSH séropositifs

Figure Vue largeDisque de téléchargement Incidence des néoplasies intra-épithéliales anales AIN II et III chez les hommes séropositifs ayant des rapports sexuels avec des hommes HSH, par cellules CD / μL, et chez les HSM séronégatifs View largeDownload slideIncidence quinquennale intraépithéliale anale néoplasie AIN II et III chez les hommes séropositifs ayant des rapports sexuels avec des hommes HSH, par cellules CD / μL, et chez les patients VIH-négatifs AIN II ou AIN III se trouve dans l’épithélium anal, il régresse rarement, même dans le VIH -les personnes négatives Aucune étude n’a établi le taux de progression de l’AIN II ou de l’AIN III vers le cancer invasif, mais cela prend probablement des années voire des dizaines d’années. Cependant, la progression du cancer invasif vers l’AIN II ou III été observé J Palefsky, données non publiées Il y a eu une vaste expérience avec la maladie de Bowen AIN II ou III, dont ~% des lésions subissent un changement malin

Rôle de Haart dans l’histoire naturelle de l’Ain

L’utilisation de HAART a eu un effet dramatique sur la morbidité et la mortalité des individus infectés par le VIH , y compris une réduction de la plupart des infections opportunistes et des tumeurs malignes liées au VIH . jusqu’à présent, l’utilisation de HAART n’entraîne pas une diminution de l’incidence de l’AIN. Dans une étude récente,% des hommes traités par HAART n’ont présenté aucune régression de AIN II ou III , et le HAART a eu peu d’impact sur l’histoire naturelle de l’AIN. HAART pour diminuer l’incidence de l’AIN ou la progression de l’AIN existante, si elle est confirmée par des études en cours, a des implications importantes pour l’incidence future du cancer anal Avant l’épidémie d’infection au VIH, les individus mouraient généralement d’autres complications liées au VIH. Si le traitement HAART améliore la survie mais n’altère pas l’incidence ou la progression de l’AIN, les personnes recevant un traitement antirétroviral peuvent avoir suffisamment de temps pour se développer En accord avec cela, les données de – dans le comté de San Francisco après l ‘utilisation de la multithérapie antirétrovirale ont montré une augmentation continue de l’ incidence du cancer anal chez tous les hommes blancs et hispaniques âgés de ans.

Modèle de pathogenèse de l’Ain chez les hommes et les femmes séropositifs

La figure illustre la pathogenèse de l’AIN lié au VPH, avec une augmentation potentielle de l’incidence de l’AIN et du cancer anal invasif à l’ère HAART L’infection au VPH est acquise tôt avec l’initiation de l’activité sexuelle L’infection par le VIH suit types de VPH, qui sont représentés par des lignées différentes Au début de l’infection par le VIH, la réponse immunitaire est relativement intacte, avec de faibles taux de VPH et relativement peu d’AIN. atténuation de l’immunité spécifique du VPH avec des niveaux accrus correspondants de VPH, développement de AIN I et progression vers AIN II ou III Bien que l’immunosuppression puisse être liée au développement de l’AIN, le rôle de l’immunosuppression dans la progression de l’AIN vers le cancer invasif n’est pas clair Plusieurs études montrent que, contrairement à d’autres tumeurs malignes liées au VIH, l’incidence du cancer de l’anus et du col de l’utérus reste stable après un diagnostic de avec un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL La progression vers le cancer peut donc refléter d’autres facteurs, tels que les mutations génomiques de l’hôte Des données récentes de Haga et al ont caractérisé certains des changements génétiques observés dans AIN En utilisant l’hybridation génomique comparative, les chercheurs ont montré que la proportion d’échantillons de tissu AIN avec des changements génétiques a augmenté avec le grade croissant d’AIN

Figure Vue largeTélécharger la lamePathogenèse du virus du papillome humain néoplasie intraépithéliale anale liée au VPH AIN et le cancer anal, avant et après l’introduction de HAARTFigure Voir grandDownload slidePathogenèse du virus du papillome humain néoplasie intraépithéliale anale liée au VPH AIN et le cancer anal, avant et après l’introduction de HAARTOverall, Dans notre modèle, l’infection au VPH joue un rôle important dans le développement initial de l’AIN et la réponse immunitaire atténuée joue un rôle en éliminant les cellules épithéliales exprimant les protéines du VPH. La conséquence est une expression soutenue de protéines HPV à haut niveau, comme E et E, qui peut mener à l’instabilité génomique Une fois que des changements génétiques sont survenus, ils pourraient être la cause de la progression de l’AIN II ou III vers le cancer plutôt que vers l’immunosuppression. l’utilisation de HAART aurait peu d’impact sur l’histoire naturelle de AIN II ou III- comme, en effet, semble être le cas des données actuelles

Projection pour Ain

Parce que AIN II et III sont les précurseurs probables du cancer anal, un programme de dépistage du cancer anal devrait se concentrer sur la détection et l’élimination subséquente de ces lésions. Étant donné la similitude entre le cancer du col de l’utérus et le cancer anal. Comme le dépistage CIN, l’examen cytologique anal est la première étape, suivie par la confirmation du stade de la maladie par HRA et biopsie. En général, un échantillon de cellules est obtenu à l’aveugle. Dacron est utilisé à la place du coton parce que les cellules s’accrochent au coton, ce qui peut diminuer le rendement cellulaire Le but est d’obtenir des échantillons du rectum inférieur, la jonction pavimento-cylindrique et le canal anal Pour augmenter le rendement exfoliatif cellulaire, les patients sont invités à s’abstenir de rapports sexuels anaux et à éviter les douches vaginales ou les lavements avant les tests. Tous les sujets présentant une cytologie anale anormale doivent être classés dans la catégorie «anormale». Ils comprennent l’ASCUS, les lésions intraépithéliales squameuses de bas grade ou les lésions intraépithéliales squameuses de haut grade. référé à un spécialiste pour l’étape suivante: HRA et biopsie des lésions visibles Les patients avec ASCUS sont référés à des spécialistes car ASCUS trouvé lors d’un examen cytologique anal a une valeur prédictive élevée pour AIN sur HRA et biopsie Détermination de la sévérité AIN ne peut être Les données de Palefsky et al montrent que les lésions intraépithéliales squameuses de haut grade révélées par l’examen cytologique anale ont une valeur prédictive élevée pour la détection de biopsies prouvées par biopsie. AIN II ou III, mais ASCUS ou lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade révélées par cytologie anale examen ne sont pas fiables pour la détermination de la véritable grade de la lésion analeHRA, qui est similaire à la colposcopie cervicale et qui utilise un équipement identique une puissante source de lumière et des lentilles binoculaires, permet l’identification et la biopsie des lésions qui ont contribué à des résultats cytologiques anormaux Dans la colposcopie cervicale, l’acide acétique peut permettre la visualisation d’un tissu anormal par un changement connu sous le nom d’acidophobie. Avec l’acide acétique, les lésions liées au VPH deviennent blanches comparativement aux tissus normaux environnants. non spécifique D’autres signes peuvent améliorer la spécificité; ceux-ci comprennent des schémas vasculaires anormaux, similaires à ceux observés dans CIN , et des changements induits par l’administration de Lugol en solution iodée, dans lesquels les cellules anormales restent non colorées ou apparaissent jaune clair, contrairement à la couleur acajou du tissu normal coloré environnant. al ont proposé des directives de dépistage pour des populations spécifiques incluant tous les HSH, quel que soit le statut VIH. Les autres groupes qui devraient être considérés pour le dépistage sont: les femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus, d’une maladie vulvaire de haut grade ou d’un cancer; tous les hommes et femmes séropositifs, quelle que soit leur orientation sexuelle; les individus atteints de condylomes acuminés périanaux; Les analyses de Goldie et al ont suggéré que le dépistage du MSM peut être rentable pour la prévention du cancer anal Les intervalles de dépistage optimaux pour les hommes séropositifs étaient chaque année à tous les ans Données coût-efficacité pour Les femmes infectées par le VIH et d’autres groupes ne sont pas encore disponibles Un résumé de nos recommandations de dépistage est présenté à la figure

Figure Vue largeDownload slideProtocole pour le dépistage de la néoplasie intraépithéliale anale AIN ASCUS, cellules squameuses atypiques de signification indéterminée; HSIL, lésions intraépithéliales squameuses de haut grade; LSIL, lésions malpighiennes intraépithéliales de bas gradeFigure View largeTélécharger la lameProtocole de dépistage néoplasie intraépithéliale anale AIN ASCUS, cellules squameuses atypiques de signification indéterminée; HSIL, lésions intraépithéliales squameuses de haut grade; LSIL, lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade

Traitement de l’Ain

Le traitement de l’AIN vise à prévenir le cancer anal en éliminant AIN II ou III. Deuxièmement, le traitement de l’AIN entraîne un soulagement symptomatique. L’AIN est généralement asymptomatique, mais il peut être associé à des démangeaisons ou des saignementsNous traitons AIN II et AIN III pour prévenir le cancer Nous traitons AIN I pour réduire le risque de propagation ou d’élargissement au point où le traitement topique n’est plus possible, pour réduire le risque de progression vers AIN II ou III, pour réduire les symptômes associés à AIN I, et réduire l’anxiété du patient Pour tous les grades d’AIN, la décision de traiter et la forme du traitement dépendent de la taille de la lésion, de l’emplacement de la lésion et des objectifs du traitement. Algorithmes pour le traitement des AIN I et AIN II ou III sont présentés en chiffres et, respectivement, Peu d’études ont été réalisées sur l’efficacité du traitement pour AIN, que ce soit pour l’élimination à long terme de l’AIN ou pour le but ultime, la réduction du risque de développer un cancer anal. discussion est basée sur notre expérience et non sur les résultats des essais cliniques

Vue de la figure grandDownload slideTraitement de la néoplasie intraépithéliale anale AIN IFigure View largeDownload slideTraitement de la néoplasie intraépithéliale anale AIN I

Figure Vue largeDownload slideDétection de la néoplasie intraépithéliale anale AIN II et III Imiquimod et podophyllotoxine n’ont pas été approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis pour cette indicationFigure View largeTéléchargement de diapositive de néoplasie intraépithéliale anale AIN II et III Imiquimod et podophyllotoxine n’ont pas été approuvés par les États-Unis Food and Drug Administration pour cette indication

Principes généraux de thérapie pour Ain

Taille de la lésion

En général, les plus petites lésions sont plus faciles à traiter que les plus grandes. Les lésions qui sont & lt; En raison de la facilité de traiter les petites lésions, nous utilisons cette approche pour traiter les lésions de toute catégorie à l’autre extrémité du spectre sont des lésions diffuses Les lésions qui sont circonférentielles sont très difficile à traiter avec succès chez ces patients La chirurgie est l’approche habituelle du traitement, et plusieurs interventions par étapes peuvent être nécessaires La chirurgie est associée à une morbidité importante, principalement sous forme de douleur postopératoire, et le traitement de la maladie circonférentielle peut entraîner une sténose anale ou incontinence Le résultat est médiocre; Par conséquent, nous ne traitons généralement pas un patient avec AIN circonférentiel avec une chirurgie, sauf si le but est d’exclure un cancer invasif avec la cartographie de la lésion lorsque le patient est anesthésié, ou de Enlever les foyers de maladie qui causent des symptômesAprès avoir expliqué les problèmes à nos patients, nous les observons habituellement de près, avec des examens de suivi tous les mois. Cette approche devrait permettre la détection précoce du cancer anal si elle se produit, et le traitement. Nous expliquons aux personnes que la plupart des individus ayant un AIN II ou III circonférentiel ne développent pas de cancer anal, mais qu’ils doivent avertir leur clinicien immédiatement s’ils développent des symptômes entre les visites de suivi qui pourraient indiquer une progression Symptômes inclure de nouveaux saignements, le développement de la douleur, la nouvelle croissance rapide d’une lésion anale, ou un gonflement dans la région inguinale tha Nous pourrions également indiquer que nous ne connaissons toujours pas les taux à long terme ou le déroulement chronologique de la progression vers le cancer. Les patients qui ont des lésions qui appartiennent à la catégorie moyenne, c’est-à-dire des lésions trop importantes pour un traitement topique. Si le patient a AIN II ou III, nous traitons le patient chaque fois que possible. Si le patient a AIN I, nous traiterons pour un soulagement symptomatique, mais si le patient est asymptomatique, alors le patient les avantages du traitement ne l’emportent pas sur les risques Dans ce cas, nous continuerons généralement à observer le patient et n’administrerons pas de traitement à moins que la maladie ne progresse à AIN II ou III. Les personnes AIN I qui ne sont pas traitées doivent être examinées tous les mois. taux élevé de progression vers AIN II ou III

Emplacement de la lésion

Lésions périanales Petites lésions & lt; cm à la base qui sont sur la surface périanale peuvent être traités avec des thérapies appliquées par le fournisseur ou par le patient Ces dernières sont mieux utilisées lorsque les lésions sont évidentes pour le patient, car le patient ne sera pas en mesure d’appliquer ces traitements avec succès. Petites lésions dont les localisations ne sont pas évidentes Les AIN I, habituellement condylomes, comprennent la podophyllotoxine purifiée, un gel appliqué par cycles de jours et jours de repos et l’imiquimod, une crème qui est appliquée plusieurs fois par semaine. À cette fin, les deux sont souvent couronnés de succès. Si aucun des deux ne réussit, ou si les lésions sont trop petites pour une thérapie appliquée par le patient, le clinicien peut passer directement aux traitements appliqués par le fournisseur. d’azote liquide, administration de% d’acide trichloroacétique TCA, excision chirurgicale, électrocoagulation, ablation laser, coagulation infrarouge, boucle électrochirurgicale La procédure d’excision et l’administration d’interféron intralésionnel L’azote liquide ou le TCA sont habituellement essayés en premier et nécessitent plusieurs applications à des intervalles de – semaines. Nous utilisons une approche similaire pour le traitement des petits AIN II ou III périanaux. Thérapies appliquées Les thérapies appliquées aux patients peuvent également être essayées, mais elles n’ont pas été approuvées par la FDA à cette fin. Si une lésion périanale est circonférentielle, les décisions thérapeutiques sont en partie basées sur le grade de la lésion. Nous traitons AIN II ou III circonférentiel plus agressive que AIN I en raison du risque plus élevé de progression La thérapie chirurgicale locale est parfois couronnée de succès, et des poches de lésion restante peuvent être traitées avec l’administration locale de TCA ou d’azote liquide après une intervention chirurgicale. pour le soulagement symptomatique, mais en raison du faible taux de réussite, nous tentons plus souvent de contrôler la maladie Après avoir fait plusieurs tentatives de thérapie, nous observons le patient de près sans essayer de poursuivre la thérapie. Les patients dont les lésions appartiennent à la catégorie moyenne peuvent être traités avec succès, mais habituellement, le traitement de ces lésions nécessite plus qu’une thérapie topique. habituellement plus agressif avec le traitement de AIN II ou III que pour AIN I sauf si le patient est symptomatiqueLésions intra-anales Le traitement des lésions intra-anales est encore plus difficile que le traitement des lésions périanales en raison de la topographie variable du canal anal, présence d’hémorroïdes et les cryptes anales Les principes du traitement de la maladie intra-anale sont similaires à ceux de la maladie périanale, mais étant donné les difficultés de traitement à l’intérieur du canal anal, notre seuil de traitement est plus élevé. complètement exclu Le traitement réussi de l’AIN est basé sur une visualisation adéquate via HRA, même dans la salle d’opération. ions & lt; Les traitements topiques, y compris le TCA, l’azote liquide et la coagulation infrarouge, peuvent être utilisés, mais nous n’utilisons pas de thérapies appliquées par le patient, comme la podophyllotoxine. Les lésions de taille moyenne sont généralement traitées chirurgicalement si AIN II ou III est présent. Si AIN I est présent, nous traitons les lésions chirurgicalement si le soulagement des symptômes est requis, mais, dans de nombreux cas, nous observons le patient de près sans intervention chirurgicale, à moins que le patient développe des symptômes ou la maladie évolue vers AIN II ou IIISurgery est effectuée par un chirurgien anal et est une procédure ambulatoire Sédation suivie d’un bloc de terrain est souvent utilisé HRA est effectuée dans la salle d’opération, et la lésion est identifiée. Une biopsie avec fulguration de la zone environnante est réalisée. Un laser peut également être utilisé. Les patients ont généralement une fonction postopératoire significative. douleur jusqu’à plusieurs semaines après l’opération Les saignements postopératoires sont courants, mais l’infection, la sténose ou l’incontinence sont des complications rares

Récurrence et persistance de la maladie

Le traitement des patients séropositifs atteints de AIN est particulièrement difficile Les lésions chez les patients séropositifs pour le VIH sont souvent plus importantes que chez les patients séronégatifs, et les lésions réapparaissent à un rythme plus élevé ou ne sont jamais éliminées. , Les patients séropositifs et les patients séronégatifs ont été traités chirurgicalement et observés pendant ~ mois Bien qu’aucun patient séronégatif n’ait développé de récurrence de la maladie, parmi les patients séropositifs, il y avait des AIN II ou III persistants ou récurrents

Suivi des patients atteints d’Ain

Les patients atteints d’une maladie étendue non traitée doivent être étroitement surveillés pour le développement du cancer anal invasif. Comme décrit ci-dessus, nous observons habituellement des patients qui ont AIN II ou III non traités tous les mois avec HRA répétée pour déterminer s’il y a des signes de progression. un symptôme d’AIN, et si elle est présente, un examen approfondi doit être effectué pour exclure le cancer invasif Les patients avec AIN I non traité sont généralement évalués tous les moisAprès la chirurgie, nous examinons habituellement les patients avec HRA dès qu’ils sont capables de tolérer l’insertion d’un L’objectif de cet examen est de déterminer s’il reste des poches de maladie, car ces poches sont parfois assez petites pour être traitées par voie topique. En outre, le chirurgien anal doit examiner le patient en postopératoire pour exclure les complications postopératoires.

Conclusions

La prévalence de l’AIN associée au VPH chez les hommes et les femmes infectés par le VIH est frappante et l’incidence du cancer anal augmente. À l’ère de la multithérapie, l’incidence du cancer anal peut encore augmenter. réduire l’incidence du cancer anal Développement d’une infrastructure pour former les cliniciens à identifier et traiter l’AIN est nécessaire Des études sont nécessaires pour déterminer l’innocuité et l’efficacité de différentes formes de traitement, à la fois pour traiter l’AIN et réduire l’incidence du cancer anal. des approches thérapeutiques sont nécessaires, y compris des traitements non invasifs, spécifiques à l’infection par le VPH, et efficaces pour le traitement de grandes zones de l’épithélium

Remerciements

Nous remercions Michael Berry, pour son examen réfléchi, et Terry O’Donnell, pour son soutien administratif

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