Menu

Maria Selma Restaurant

Colistine parenterale et inhalée pour le traitement de la pneumonie associée au ventilateur

Le spectre des options thérapeutiques disponibles s’est considérablement rétréci au cours des dernières années, en particulier pour les pathogènes gram-négatifs multirésistants aux médicaments nosocomiaux. Ce vide thérapeutique a suscité un regain d’intérêt pour la colistine In, des taux de réponse clinique pour la pneumonie à Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter baumannii traité avec la colistine intraveineuse ont varié de% à%, malgré une sévérité élevée de la maladie à la base De néo-néphrotoxicité a été observée chez% -% des patients, malgré une attention particulière aux doses appropriées et à la durée du traitement. l’ancienne colistine est extrêmement rare dans les dernières années. La thérapie par aérosol en complément du traitement systémique semble prometteuse, mais les données publiées actuellement sont beaucoup trop limitées pour permettre de déterminer le bénéfice supplémentaire de l’adjonction d’un traitement par aérosol au traitement systémique. un thera de dernière ligne raisonnablement sûr alternative thérapeutique pour la pneumonie due à P aeruginosa ou A baumannii

La pneumonie associée à un ventilateur et la pneumonie associée aux soins de santé continuent de faire payer un lourd tribut aux patients hospitalisés, particulièrement dans les unités de soins intensifs, où la pneumonie est l’infection mortelle la plus fréquente et l’indication la plus fréquente de prescription d’antibiotiques parentéraux Les lignes directrices consensuelles récemment publiées pour le traitement de la PAV et de la pneumonie associée aux soins de santé de l’Infectious Diseases Society of America et de l’American Thoracic Society soulignent l’importance de l’antibiothérapie empirique précoce et définitive adéquate dans l’amélioration des résultats cliniques. , ces objectifs sont plus difficiles à atteindre, car plus de souches non fœtales Gram négatif acquises en milieu hospitalier Pseudomonas aeruginosa, espèces d’Acinetobacter ont acquis une résistance à toutes les principales classes d’antibiotiques, y compris les pénicillines antipseudomonales, monobactamines, carbapénèmes, quinolones et aminoglycosides [, ] L’augmentation La prévalence des souches P aeruginosa et Acinetobacter dans plusieurs régions du monde a créé un nouveau vide thérapeutique antibiotique, en partie à cause de la rareté de nouveaux antibiotiques pour les infections gram-négatives et de la perte soudaine de notre «cheval de bataille». agents efficaces La classe d’antibiotiques polymyxine est disponible dans le commerce aux États-Unis depuis le début et a atteint sa plus grande utilité clinique au début et à la fin de l’année. Leur utilisation a été radicalement réduite par la disponibilité d’antibiotiques moins toxiques et efficaces. pathogènes négatifs Jusqu’à récemment, la classe polymyxine était principalement utilisée par aérosolisation pour traiter la colonisation des voies respiratoires à haute densité ou par voie parentérale pour traiter la pneumonie due aux souches de P aeruginosa multirésistantes chez les patients atteints de fibrose kystique Cependant, en raison de cette zone, une «ère moderne de polymyxine» a rapidement évolué depuis sa revue se concentre sur l’efficacité clinique et la sécurité des séries de cas récemment publiées dans lesquelles la colistine administrée par voie parentérale ou aérosolisée était utilisée comme thérapie de sauvetage pour la PAV et la pneumonie associée aux soins de santé due aux bactéries gram-négatives multirésistantes

Méthodes

Une recherche documentaire sur le Web a été menée pour des mots clés combinant «colistine», «colymycine», «colistiméthate» ou «polymyxine E» et «P aeruginosa», «Acinetobacter spp» ou «pneumonie associée à un ventilateur», de la période de janvier. jusqu’en août Les publications ont été revues pour les méthodes d’étude, l’information démographique et microbiologique et les résultats cliniques et de sécurité

Résultats

Au cours de la période de recherche, des séries rétrospectives de cas ont été identifiées, dans lesquelles les résultats cliniques et la tolérance de la colistine parentérale ont été décrits chez les patients sans fibrose kystique dans le traitement de la pneumonie et d’autres infections graves. patients exclusivement atteints de pneumonie; des études décrivent des patients atteints de pneumonie et / ou d’infections extrapulmonaires Les pathogènes cibles étaient soit P aeruginosa, soit Acinetobacter baumannii dans toutes les études sauf une, qui comprenait également un seul patient atteint d’une infection due à Klebsiella pneumoniae multirésistante.

traitement empirique adéquat, comparé au% de patients traités par l’imipénème-cilastatine Dans une troisième étude, les patients atteints de PVA ont été traités avec la colistine dans le cadre d’une étude plus large de patients atteints d’infection grave par P. aeruginosa ou A. baumannii. colistine pendant la période empirique avant que les résultats des tests de sensibilité et de culture soient disponibles sur la base de la présence connue d’espèces P aeruginosa ou Acinetobacter multirésistantes provenant de cultures de surveillance antérieures. La sensibilité à la colistine a été déterminée par des méthodes de diffusion sur disque levitra. Au moins une réponse clinique initiale à la colistine, bien que de ceux avec une réponse initiale a finalement eu une détérioration de l’état et est mort, apportant la survie globale à% dans le groupe VAPNotre groupe à l’Université de Pittsburgh Medical Center a publié son expérience rétrospective avec colistin sur une période d’un an dans le traitement de patients gravement malades om ont été immunodéprimés receveurs d’organes solides abdominaux avec une infection à P. aeruginosa multirésistante ou pan-résistante Dix-huit cas de pneumonie définie par lavage bronchoalvéolaire quantitatif, tous survenant chez des patients recevant une ventilation mécanique, ont été traités avec de la colistine pendant une durée médiane de plusieurs jours. Dix patients% présentaient une réponse clinique favorable, malgré l’isolement persistant de P aeruginosa des voies respiratoires de la période de traitement ou à la fin du traitement. La bactériémie était le seul facteur univarié P = plus susceptibles d’être présents chez ceux qui ne répondent pas au traitement Superinfection avec des espèces résistantes à la colistine Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia évolué chez des patients atteints de pneumonie; Cependant, ces organismes étaient sensibles à d’autres antibiotiques. Dans une cinquième étude en Grèce, des patients évaluables avec une infection à P. aeruginosa ou A baumannii ont été traités avec des doses de colistine pendant une durée moyenne de jours. Des antibiotiques autres que la colistine ont été administrés aux patients. soit à la souche gram-négative multirésistante aux autres bactéries co-infectantes, plus sensibles. Dix% des patients atteints de pneumonie présentaient une réponse clinique favorable, inférieure au taux de réponse de% de ceux ayant une infection non pulmonaire. Efficacité de la colistine en aérosol L’administration de colistine dans les poumons par aérosolisation ou nébulisation, souvent en association avec un traitement par quinolone par voie orale, a été étudiée de très près comme chimioprophylaxie chez des patients atteints de fibrose kystique colonisés par P aeruginosa multirésistante et comme adjuvant thérapeutique d’antibiotiques antipseudomonaux parentéraux. pour la pneumonie [,,] Ce concept est theoretica L’apport local aux poumons devrait éviter ou au moins minimiser les toxicités rénales et neurologiques potentielles, bien qu’une bronchoconstriction, une toux et une oppression thoracique aient été rapportées lors de la nébulisation de la colistine L’administration de colistine en aérosol pour la pneumonie n’a été que Dans une petite étude rétrospective portant sur des patients atteints de pneumonie due à A baumannii n = ou P aeruginosa n =, des doses ou doses fractionnées de colistine en aérosol d’un million de U / jour ont été administrées pendant une durée moyenne de association avec la colistine systémique ou d’autres antibiotiques efficaces Le taux de guérison était de%, ce qui était supérieur au% de taux de guérison pour la colistine parentérale seule; Dans une étude encore plus petite, Hamer a signalé une amélioration chez les patients atteints de PAV, qui était temporellement liée à l’ajout de la colistine en aérosol à la thérapie systémique antipseudomonale. Aucun effet indésirable limitant le traitement n’a été signalé dans les deux séries. Aucune étude récente n’a rapporté d’isolats résistants à la colistine, que ce soit lors des tests initiaux ou lors de tests répétés chez des patients présentant un isolement persistant de A baumannii ou P aeruginosa. Aucune étude n’a testé de façon prospective les isolats pendant et / ou après le traitement. La néphrotoxicité et la neurotoxicité associées au traitement à la colistine par les études récentes sont résumées dans le tableau Dans les études impliquant des infections pulmonaires et extrapulmonaires, les taux de toxicité n’ont pas été séparément rapportés pour la pneumonie. Les définitions de l’étude pour la néphrotoxicité incluaient toute exigence de novo pour un traitement substitutif rénal artificiel , une augmentation absolue du taux de créatinine sérique par rapport au départ , et / ou une diminution relative de fonction rénale initiale déterminée par le taux sérique de créatinine ou la clairance de la créatinine calculée

Tableau View largeTélécharger DiapositiveIncidence de la néphrotoxicité et de la neurotoxicité dans les essais cliniques récents de la colistine pour le traitement de la pneumonie et d’autres infectionsTable View largeTélécharger la lameIncidence de la néphrotoxicité et de la neurotoxicité dans les essais cliniques récents sur la colistine pour le traitement de la pneumonie et autres infections L’insuffisance rénale irréversible permanente n’a pas été décrite chez les survivants, et la néphrotoxicité n’a pas entraîné l’arrêt du traitement. Il y avait également une incidence élevée de dysfonctionnement rénal de base ou de soutien rénal artificiel, ce qui a contrarié la détection de la néphrotoxicité associée à la colistine. ,% des patients étaient déjà sous hémodialyse ou hémofiltration continue au moment où le traitement par colistine a été initié. De plus, la dysfonction rénale de novo était fréquemment attribuée au choc septique ou à d’autres agents néphrotoxiques. Une étude récente de Falagas et al. les cours de colistine intraveineuse ovale signifient la durée, les jours chez les patients Bien que le niveau maximum médian de creatinine pendant la thérapie ait augmenté significativement par mg / dL; P & lt; Lorsque l’analyse était limitée aux patients ayant une fonction rénale initiale normale, le taux de créatinine en fin de traitement a diminué de mg / dL par rapport au niveau de départ. La neurotoxicité n’a été décrite que dans Une étude a également inclus des tests électrophysiologiques prospectifs des receveurs de colistine, qui ont montré des signes de blocage de la jonction neuromusculaire, bien que des résultats cohérents avec la polyneuropathie de maladie critique ont été observés chez les patients testés .

Discussion

une cohérence remarquable pour l’efficacité clinique de la colistine dans la PAV, un profil de toxicité rénale et neurologique acceptable avec une attention au dosage approprié, et l’absence de souches de P aeruginosa résistantes à la colistine et A baumannii. L’efficacité clinique dans la pneumonie s’est avérée être des études citées, malgré une gravité élevée de la maladie au départ, mesurée par des systèmes de notation standard ou des descriptions du nombre de systèmes d’organes défaillants. L’éventail des taux de réponse est, en fait, comparable aux résultats précédemment rapportés avec pipéracilline, imipénem-cilastatine , et la ciprofloxacine pour le traitement de la pneumonie à P. aeruginosa Il est préoccupant de constater que la monothérapie contre l’infection à P. aeruginosa est un facteur de risque de résistance et que la résistance au traitement est un facteur de risque de mortalité resté rare depuis son utilisation précoce dans le s et a été décrit chez les patients atteints de fibrose kystique après intraveineuse ou eros Bien que l’on n’ait détecté aucune résistance à la colistine dans une étude récente, plusieurs mises en garde appropriées subsistent. Les méthodes d’essai variaient entre diffusion sur disque, dilution microbicide automatique et dilution macroscopique manuelle. La diffusion sur disque n’a pas été recommandée. la colistine semble limitée, et des résultats faussement sensibles ont été rapportés Le point de rupture du NCCLS pour la résistance de μg / mL est basé sur des données très anciennes, bien qu’un point de rupture provisoire de μg / mL par dilution en De plus, des études in vitro ont démontré un effet synergique entre la colistine et la rifampicine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole et la ceftazidime Cependant, des études in vitro ont démontré un effet synergique entre la colistine et la rifampicine. reste à déterminer si une approche combinée traduit La faible incidence des toxicités associées à la colistine, en particulier la néphrotoxicité et les séquelles neurologiques, contraste fortement avec l’expérience acquise avec la sclérose en plaques, quand celles-ci ne l’étaient pas. effets indésirables rares limitant le traitement Paradoxalement, ces effets indésirables ont été observés chez une population de patients moins malades après l’administration intramusculaire, mais souvent avec des doses beaucoup plus élevées Bien que la colistine exerce des effets toxiques sur les cellules mammaliennes sa forte affinité de fixation membranaire tissulaire, ces effets semblent être liés à la dose et associés à une réduction de l’excrétion Une attention particulière à une posologie appropriée basée sur le poids et des estimations de clairance de la créatinine individuelles au départ comme les faibles taux de toxicité observés à partir des données récentes impliquent des études futures avec coli stin ciblera sans aucun doute les patients gravement malades, pour lesquels une toxicité discernante continuera à être assez difficile aussi, on sait peu sur le dosage optimal chez les patients gravement malades avec des volumes de distribution élargis ou faible masse créatinine ou chez les patients subissant une hémofiltration veino-veineuse continue. Les augmentations de dose pourraient élever les taux de réponse en échange d’une augmentation acceptable des séquelles rénales ou même neurologiques réversibles reste à voir.L’accouchement aérosolisé semble prometteur comme complément thérapeutique pour les patients recevant une ventilation, et il nécessite une validation prospective. des avantages supplémentaires du traitement systémique mais aussi de la distribution intrapulmonaire liée à la dose et au type de nébuliseur et la surveillance à la fois de la résistance et de la surinfection Une étude notable réalisée sur la polymyxine B en aérosol pour la prophylaxie contre la pneumonie due aux un important déplacement écologique des pneumonies nosocomiales et autres surinfections avec des espèces résistantes à la colistine, telles que les espèces Serratia, Proteus et Flavobacteria; S maltophilie; et Burkholderia cepacia La surinfection Serratia a également été observée dans nos séries de colistine parenterale thérapeutique chez des patients, bien que ces isolats soient restés sensibles aux autres antibiotiques Néanmoins, le développement de la surinfection avec des souches résistantes à la colistine après traitement prolongé ou prophylaxie par voie parentérale ou aérosolisée La colistine ou la polymyxine B doivent être surveillées prospectivement En conclusion, il existe peu ou pas de précédent historique pour la réapparition d’un antibiotique en usage général après qu’il ait longtemps été relégué à l’arrière-plan en raison d’un très petit nombre d’indications. On espère que d’autres investigations cliniques et une utilisation rationnelle appropriée de cet agent singulièrement utile prolongeront l’ère de la colistine moderne jusqu’à ce que de nouvelles options thérapeutiques soient développées.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels DLP a récemment reçu un financement de recherche de la part d’AstraZeneca, Merck, Elan et Pfizer et fait partie du bureau des conférenciers pour Roche, AstraZeneca, Merck, Elan, Pfizer et Cubist PKL: aucun conflit

Maria Selma Restaurant, LLC – 1617 Richmond Ave, Houston Tx 77006
Website Developed by: E-nnovations Technologies and Marketing LLC