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Évaluation de l’adhésion à la thérapie antirétrovirale hautement active avec l’utilisation du nombre de pilules et la mesure de la charge virale dans le programme d’amélioration des ressources en médicaments contre le sida et la malnutrition au Mozambique

Contexte Maintenir l’observance du traitement chez un nombre croissant de patients recevant un traitement antirétroviral en Afrique représente un défi considérable L’objectif de notre étude était d’explorer les résultats d’une méthode informatisée de numération des pilules et de tester la validité, la sensibilité et la spécificité de cette méthode. Méthodes de mesure de la charge virale en Afrique Méthodes Nous avons réalisé une étude observationnelle prospective impliquant des patients ayant reçu un traitement antirétroviral hautement actif de première ligne au Mozambique du 1er avril 2005 au 31 mars 2006. Les patients inclus avaient été traités pendant au moins 3 mois avant l’étude. Les résultats ont été analysés avec des mesures de charge virale à la fin de la période d’observation. Résultats L’étude a porté sur 531 participants. Au cours des 12 mois d’observation, 137 patients ont quitté le programme ou ont arrêté le traitement de première intention. les 394 patients restants, 284 721% avaient> 95% l’adhésion; Parmi ces 284 patients, 274 965% avaient une charge virale finale <1000 copies / mL Une analyse des risques proportionnels A Cox a révélé que la relation entre l'adhérence au traitement> 95% et la charge virale finale était plus proche que celle entre> 90% adhérence et charge viraleConclusions Adhésion au traitement> 95% maximise les résultats du régime à base d’inhibiteur de la transcriptase inverse non nucléosidique La méthode du nombre de pilules semble être un outil fiable et économique pour surveiller l’observance du traitement dans les pays à ressources limitées

De la fin de 2002 à juin 2006, le nombre de personnes recevant un traitement antirétroviral en Afrique subsaharienne est passé de 50 000 à plus d’un million [1] Des mesures préventives doivent être prises dès maintenant pour pallier l’éventualité d’un grand nombre de patients échec du traitement de première ligne [2] L’adhésion optimale au traitement est cruciale pour la suppression virale [3-5] afin de prévenir l’évolution de l’infection par le VIH vers le SIDA [6] et la progression vers la mort [7-8] En général, en Afrique, L’ART comprend 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et 1 INNTI, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse, dans le but de simplifier l’administration du traitement afin d’améliorer les taux d’observance. Chez les patients ayant une observance modérée à élevée, la résistance aux INNTI a été moins fréquente que la résistance aux inhibiteurs de la protéase, car les taux de suppression virale ont été significativement plus élevés dans le groupe traité par NNRTI [9-14] Déterminer le seuil d’adhésion au traitement HAART est L’étalon de référence pour le maintien de la réplication de la suppression virale au fil du temps [9, 15, 16] n’a pas été établi pour surveiller l’observance du traitement antirétroviral et les diverses méthodes actuelles de mesure de l’observance thérapeutique manquent d’homogénéité. pour le non-respect du traitement par le patient [17-20] mais inadéquat lorsqu’il est utilisé seul, car il tend à surestimer l’observance du traitement. Le nombre de pilules et le système de surveillance des événements médicamenteux sont jugés plus utiles [21-26], mais la recherche de validation la comparaison des résultats des méthodes de comptage des pilules et du Système de surveillance des événements médicamenteux sur la base d’un paramètre objectif, tel que la charge virale, fait défaut dans la littérature scientifique, en particulier dans le contexte africain [27]. contribuer à la recherche sur l’observance des HAART en Afrique en examinant spécifiquement les patients recevant le traitement de première ligne et à la pilule c L’objectif était de tester la validité, la sensibilité et la spécificité de la méthode de comptage des pilules en ce qui concerne la mesure de la charge virale et d’explorer d’autres facteurs menaçant des niveaux élevés d’observance du traitement.

Méthodes

provient d’une mesure de la charge virale tous les 6 mois et d’une numération des CD4 tous les 3 mois et d’un test de biochimie pour surveiller les effets indésirables tous les 3 mois; 2 examens cliniques et des visites de suivi fréquentes pour évaluer les indicateurs généraux de santé, tels que l’indice de masse corporelle calculé comme le poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres et le taux d’hémoglobine; et 3 visites à domicile, des conseils et des réunions impliquant toute l’équipe de traitement et de soutien. Les agents de santé communautaires aident à améliorer l’observance du traitement en recherchant les patients qui n’ont pas un niveau d’adhérence optimal. évaluation complète des besoins du patient Les visites à domicile et autres interventions d’observance sont simples, reproductibles et coûtent seulement 10 USD par an pour chaque patient. Bien que le programme nécessite un investissement initial important de 400 000 USD pour le laboratoire de biologie moléculaire, les coûts des tests et les médicaments antirétroviraux sont relativement faibles Le traitement de première ligne coûte 350 USD par an pour chaque patient et le traitement de deuxième ligne coûte 900 USD par an. Le coût total comprend des frais de laboratoire d’environ 75 USD par an pour chaque patient Le coût annuel actuel des antirétroviraux génériques médicaments est de 160 $ ​​US pour chaque patient qui reçoit un traitement de première intention et de 720 $ US pour chaque patient qui reçoit un traitement de deuxième intention. Traitement de ligne Population d’étude Les patients de l’étude étaient des patients traités au centre DREAM de Machava dans un hôpital de jour du Service national de santé à Matola, Mozambique, une ville dortoir du sud avec environ 700 000 habitants. était une étude observationnelle prospective, à un bras La période d’observation était de 12 mois La période d’inscription a duré 20 jours 10-30 mars 2005 L’étude a été menée auprès de patients desservis par le programme DREAM dans un hôpital public. des patients du centre de traitement Machava DREAM qui étaient âgés de 15 ans et plus au 1er avril 2005 et recevaient un TAR de première intention. Le traitement comprenait un schéma thérapeutique à association fixe comprenant 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, la lamivudine et la zidovudine. ou stavudine et 1 NNRTI névirapine, administrés sous forme de 2 comprimés par jour pendant une période ⩾3 mois Patients ayant reçu On a exclu 3 mois de traitement avant le début de la période d’observation, car le but de l’étude était d’évaluer l’observance à long terme du traitement. Mesure du résultat Le critère principal retenu pour cette analyse était la charge virale ⩾1000 copies / mL après la fin de la période d’observation 12 mois La charge virale a été mesurée à l’aide de la technologie de l’ADN ramifié System 340, version 30; Bayer Diagnostic Pour cette étude, nous avons utilisé la charge virale la plus récente mesurée dans les 90 jours avant la date du début de l’observation et la première charge virale disponible dans les 60 jours après la fin de la période d’observation. l’adhésion au traitement était basée sur les numérations de pilules enregistrées sur un ordinateur tous les 30 jours. Le logiciel montrait le régime HAART de chaque patient, selon l’ingrédient actif ou la combinaison, et le pourcentage de traitement prescrit pour la période entre deux rendez-vous. , par rapport au nombre de comprimés retournés au rendez-vous suivant Le calcul, basé sur la prescription de pilules pour une couverture complète, tenait également compte des jours de couverture manquante si le patient n’arrivait pas le jour désigné pour recevoir une nouvelle provision Le pharmacien a rencontré chaque patient chaque mois et a demandé comment Les médicaments ont été pris avec une attention particulière aux horaires et aux heures de repas et aux effets indésirables ou autres problèmes. Les pilules non prises ont été retournées et les données ont été saisies dans le logiciel. La fourniture pour les 30 jours suivants a ensuite été donnée au patient Le logiciel indiquait au pharmacien exactement le nombre de comprimés dont le patient aurait besoin avant son prochain rendez-vous, et il ne permettait pas au pharmacien de continuer jusqu’au prochain patient tant que toutes les données relatives à l’adhésion au traitement du patient actuel n’étaient pas saisies. analyse Pour évaluer le risque associé à une observance du traitement de 95%, stratifiée par la durée de l’exposition HAART, la procédure de Mantel-Haenszel a été utilisée pour estimer le TO regroupé pour toutes les strates La formule adoptée est la suivante: Pour calculer la spécificité et la sensibilité 95% d’adhérence au traitement, les courbes caractéristiques de fonctionnement du récepteur ont été conçues Un modèle de risque proportionnel de Cox a été utilisé pour calculer les rapports de risque d’avoir une charge virale ⩾1000 copies / mL par rapport au nombre initial de CD4, l’âge et le niveau d’observance du traitement. La validité de l’hypothèse de proportionnalité pour le modèle a été vérifiée. L’analyse statistique a été réalisée avec SPSS, version 14 SPSS

Résultats

Sur la base des critères susmentionnés, 531 patients ont été sélectionnés pour l’étude, dont 222 hommes et 309 femmes. L’âge moyen ± écart-type était de 362 ± 90 ans. Pour les patients masculins, l’âge moyen ± écart-type était de 379 ± 95 ans. Les durées moyennes et médianes de HAART avant le début de la période d’observation étaient de 147 mois et 8 mois, respectivement. Sur les 531 patients sélectionnés pour l’étude, 137 ont quitté le programme. ou interrompu le traitement de première ligne avant la fin de la période d’observation, et les 394 autres patients ont terminé la période de 12 mois tout en recevant un traitement de première ligneSur les 137 patients observés pendant <12 mois tableau 1, 8 15% sont décédés, 17 32% ont quitté le programme, 41 77% ont déménagé dans des centres de soins de santé dans d'autres régions du pays et 71 134% ont abandonné le traitement de première ligne en raison de la toxicité 44 patients, dont 21 à cause d'anémie 8 , et 15 à cause de la classe 2-4 hepati c altérations ou échec virologique 27 patients Pour les patients ayant quitté le programme avant la fin de la période d'observation, les numérations de pilules ont été calculées pour la durée de leur participation. La durée moyenne d'observation ± SD pour le groupe était de 58 ± 21 mois. ne sont pas restés dans l'étude, il n'a pas été possible de comparer leurs numérations de pilules avec la mesure de la charge virale prévue à la fin de la période d'observation de 12 mois

Tableau 1View largeTéléchargement de diapositive Adhésion thérapeutique chez 137 patients observés depuis <12 mois à compter du début de la période d'observationTableau 1Voir grandDownloadTableau observance thérapeutique chez 137 patients observés pendant <12 mois à compter du début de la période d'observationPour comparer les numérations de pilules avec la charge virale au À la fin de la période d'observation, seuls les patients qui recevaient encore un traitement de première intention à la fin de la période d'observation ont été pris en compte. Ce groupe était composé de 394 patients, dont 161 hommes et 233 femmes Tableau 2 période d'observation, l'âge moyen dans ce groupe était de 370 ans, et la durée moyenne d'exposition à HAART était de 141 mois Parmi les 394 patients, 284 721% avaient une observance du traitement> 95%; 66 167% avaient une observance du traitement de 91% à 95%; 22 5% avaient une adhérence au traitement de 86% à 90%; et 22 5% avaient une adhérence au traitement <80% Tableau 3 L'adhérence moyenne au traitement ± écart-type était de 952% ± 69%

Tableau 2Voir grand DiapositiveTaractéristiques de 394 patients observés pendant 12 moisTableau 2Voir grand DiapositiveTaractéristiques de 394 patients observés pendant 12 mois

Tableau 3View largeTélécharger la diapositive Adhésion thérapeutique chez 394 patients observés depuis 12 moisTableau 3View largeTéléchargement slideTraitement thérapeutique chez 394 patients observés pendant 12 moisEn ce qui concerne les mesures finales de la charge virale par rapport à l’observance du traitement> 95% et ⩽95% des 284 patients adhérence au traitement> 95%, 274 965% avaient une charge virale <1000 copies / ml à la fin de la période d'observation; sur les 110 patients qui ont eu une observance du traitement ⩽95%, 92 836% ont eu une charge virale & lt; 1000 copies / ml à la fin de la période d'observationLes 236 patients qui avaient reçu HAART pendant 15-27 mois à la fin de la période d'observation et les 158 patients qui avaient reçu HAART pendant> 27 mois à la fin de la période d’observation ont également été examinés séparément. Tableau 4 Dans le groupe de patients ayant eu> 27 mois d’exposition HAART et d’observance du traitement ayant une charge virale> 1000 copies / mL à la fin de la période d’observation était de 135 IC à 95%, 146-12461, comparativement à 426 IC à 95%, 175-1037 dans le groupe de patients ayant eu 15 à 27 mois de traitement HAART Consider95% En considérant le groupe dans son ensemble et en ajustant la durée de l’exposition HAART en utilisant le test de Mantel-Haenszel pour déterminer les OR estimés et IC à 95%, le risque de patients ayant eu une adhésion au traitement ⩽95% charge ⩾1000 copies / mL à la fin de la période d’observation , comparativement aux patients qui avaient une observance du traitement> 95%, était de 511 IC à 95%, 226-1154

Tableau 4View largeDownload slideObservation du traitement, selon la durée de l’exposition HAART et la charge virale à la fin de la période d’observation, pour 394 patients observés pendant 12 moisTableau 4View largeTéléchargement slideObservation du traitement, selon la durée de l’exposition HAART et la charge virale à la fin de la période d’observation, pour 394 patients observés pendant 12 mois. Ensuite, une comparaison des sensibilités et des spécificités a été réalisée pour les taux d’adhérence, classés par nombre de pilules. La durée d’exposition au HAART a été prise en compte dans cette analyse. La sensibilité et la spécificité du traitement % dans le groupe de patients ayant eu 15 à 27 mois d’exposition au HAART Dans le groupe de patients ayant eu> 27 mois d’exposition au HAART, la sensibilité et la spécificité d’un traitement> 95% 75% et 771%, respectivement. Le même traitement pour une adhérence au traitement de 80% à 95% a donné une sensibilité de 286% et une spécificité de 898% pour Le groupe qui a reçu 15-27 mois de HAART et une sensibilité de 50% et une spécificité de 903% pour le groupe qui a reçu plus de 27 mois de HAARTLes 2 courbes caractéristiques de fonctionnement du récepteur figures 1 et 2 montrent que la relation entre & gt; % d’adhérence au traitement et une charge virale finale> 1000 copies / mL est plus proche que celle entre l’adhérence au traitement> 90% et une charge virale> 1000 copies / mL dans le groupe ayant reçu 15 à 27 mois de HAART et le groupe qui a reçu & gt; 27 mois de HAART

Figure 1Visionnez la courbe de fonctionnement du scanner en fonction de la relation entre l’observance du traitement et la charge virale <1 000 copies / ml pour les 236 patients ayant eu 15 à 27 mois d'exposition à la fin de la période d'observation. relation entre l'observance du traitement et la charge virale <1 000 copies / mL pour les 236 patients qui ont eu une exposition de 15 à 27 mois à la fin de la période d'observation

Figure 2Voir la courbe de fonctionnement de la diapositive montrant la relation entre l’observance du traitement et la charge virale <1 000 copies / mL pour 158 patients ayant eu> 27 mois d’exposition à la HAART à la fin de la période d’observation Figure 2 entre l’observance du traitement et la charge virale <1000 copies / mL pour 158 patients ayant eu> 27 mois d’exposition aux HAART à la fin de la période d’observationParce que la charge virale et l’adhésion au traitement semblent corrélées bien que la corrélation montre une certaine variabilité, nous avons cherché à identifier d’autres facteurs possibles associés au risque d’avoir une charge virale ⩾1000 copies / mL au fil du temps La régression des risques proportionnels de Cox a été réalisée avec une charge virale ⩾1000 copies / mL comme résultat. Le modèle a été réalisé en utilisant la méthode progressive par étapes. tableau 5, les variables identifiées comme les plus significatives par le modèle étaient le traitement ce> 95%, rapport de risque, 452; IC à 95%, 208-981, rapport de risque d’âge de 30 ans, 218; IC à 95%, 102-468 et nombre de cellules CD4 au début du rapport de risque de la période d’observation, 298; IC à 95%, 126-707 Le modèle a trouvé 2 variables autres que l’observance du traitement significativement associées à une charge virale ⩾1000 copies / mL: âge <30 ans et nombre initial de cellules CD4> 338 cellules / mm3 la moyenne CD4 nombre de cellules dans le tableau de cohorte 5 et figure 3

Tableau 5View largeDownload slideCox régression des risques proportionnels pour la charge virale ⩾1000 copies / mL chez 394 patients observés pendant 12 moisTable 5View largeDownload slideCox régression des risques proportionnels pour la charge virale ⩾1000 copies / mL chez 394 patients observés pendant 12 mois

Figure 3View largeDownload slideCox régression des risques proportionnels montrant la survie cumulative au fil du temps parmi les 394 patients ayant reçu un traitement antirétroviral de première intention et observés pendant 12 mois. Figure 3Voir la grande probabilité de glissement proportionnel montrant la survie cumulée dans le temps parmi les 394 patients ayant reçu un traitement de première intention. ligne régime HAART et ont été observés pendant 12 mois

Discussion

Le programme DREAM a bénéficié d’un soutien financier de la Banque mondiale, du Plan d’urgence du Président pour la lutte contre le SIDA et de plusieurs fonds publics de développement à l’étranger, en particulier de France. Un élément crucial du programme DREAM est l’attention portée au traitement. modifier l’observance du traitement au fil du temps Toutes les personnes impliquées dans le processus de traitement, en particulier les patients, doivent disposer d’informations correctes et actualisées sur les niveaux d’observance du traitement et les informations doivent être disponibles pour ceux qui prescrivent et surveillent le traitement. de la méthode du comptage des pilules étaient clairement en accord avec les données fournies par les mesures de la charge virale, et une telle méthode peut être recommandée comme un outil fiable, reproductible et économique. Les résultats dépassent de loin ceux obtenus avec des auto-évaluations ou un questionnaire administré. sont au moins comparables à ceux fournis par la Medicatio n Système de surveillance des événements, difficile à utiliser dans les pays à ressources limitées La numération des pilules devient encore plus utile pour les agents de santé lorsque les dénombrements sont combinés à d’autres informations sur l’observance du traitement par le patient. était présent pour tous les patients, même stratifié selon la durée d’utilisation du HAART tableau 4, mais la relation entre l’observance du traitement et la charge virale était particulièrement claire chez les patients recevant un traitement pendant> 2 ans Ceci peut être attribuable aux 2 considérations suivantes : une sorte de sélection naturelle des patients les plus adhérents au traitement devient évidente avec le temps ou une exposition prolongée au TARV réduit éventuellement les niveaux de tolérance au médicament observés chez les patients au début du traitement. L’étude peut être considérée comme limitée, car il inclut l’observation uniquement des patients ayant reçu un traitement HAART de première intention. La multithérapie a été observée pendant une période plus courte, et les comptages complets des pilules et les mesures de la charge virale n’étaient pas disponibles pour plusieurs d’entre eux. Une autre étude sera consacrée à ce groupe de patients. si le patient a réellement consommé les pilules; les patients auraient pu vendre les pilules, les partager avec d’autres ou les détruire, plutôt que de les renvoyer à la clinique. Cependant, cette limitation est partiellement atténuée par d’autres méthodes de vérification de l’observance du traitement. ces méthodes incluaient le suivi du pourcentage de rendez-vous médicaux pris et suivis, le niveau de participation aux activités éducatives du centre et la réponse des patients à des entretiens périodiques concernant l’observance du traitement. En outre, des variables pour l’état de santé général du patient. Les taux d’index et d’hémoglobine ont été systématiquement déterminés et ont fourni d’autres indications sur l’observance du traitement. Face à l’augmentation du risque observable chez les patients ayant une observance suboptimale, l’analyse des courbes caractéristiques du récepteur montre une variabilité résiduelle constante. les recherches ont été déterminées mensuellement tout au long de la période d’observation et représentent donc une mesure ponctuelle du nombre de jours de traitement perdus. Ceci exclut la présence d’un biais de mesure des numérations de pilules et renforce les convictions que d’autres variables contribuent à le forma Les résultats de l’analyse de Cox, qui ont démontré la signification statistique de 2 variables initiales du nombre de cellules CD4 et de l’âge <30 ans sur une charge virale ⩾1 000 copies / ml comme résultat à la fin de la période d'observation, Ces deux facteurs peuvent être interprétés comme suit: la numération des CD4 peut être un marqueur de la progression de la maladie et de l'état de santé, et l'âge peut être un marqueur comportemental d'une population jeune mais largement représentée dans la population. 95% devraient être encouragés à maximiser les résultats du régime fondé sur les INNTI. La numération des pilules d'enregistrement semble être un outil fiable, économique et opportun pour surveiller l'observance du traitement dans les milieux à ressources limitées, en particulier lorsqu'il est combiné avec autres indicateurs indirects d'observance du traitement tels que les rendez-vous pris, l'indice de masse corporelle et le taux d'hémoglobine. La mesure de la charge virale représente la méthode d'évaluation l'observance du traitement, et la charge virale est le principal indicateur du risque d'échec thérapeutique, avec des avantages évidents pour prendre des décisions concernant le traitement approprié des patients. En outre, il existe des avantages économiques liés à l'évitement de la thérapie de contenant l'impact de la pharmacorésistance sur la santé des patients et de l'ensemble de la population

Remerciements

Nous remercions le Dr Paulo Ivo Garrido, Ministre de la Santé, les membres du personnel du Ministère de la Santé engagés dans la lutte contre le SIDA au Mozambique, le personnel de DREAM et Cindy Wooden pour son aide à la traduction. Le programme DREAM est géré et parrainé par la Communauté de Sant’Egidio ACAP Onlus, une organisation non gouvernementale, soutenue par des donateurs privés dans différents pays Depuis 2005, le Centre Machava DREAM a été financé en collaboration avec le Ministère de la Santé du Mozambique. Programme d’accélération du traitement de la Banque mondiale, l’Agence française de développement et le soutien des petits donateurs Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits

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