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Une éclosion d’infections concomitantes à l’échovirus et au virus Coxsackie A associées à la nage en mer chez un groupe de voyageurs au Mexique

Contexte Les entérovirus sont répandus dans les selles humaines et peuvent causer un large éventail de maladies cialis générique. Ils sont la principale cause de méningite aseptique. Le Département de la santé publique du Connecticut a enquêté sur un groupe de méningite parmi les personnes revenant d’un voyage organisé au Mexique. chaperons adultes, devenant gravement malades Test d’amplification de la culture virale et de l’acide nucléique des selles n = et du liquide céphalo-rachidien n = spécimens identifiés infection entérovirale chez les voyageurs chez qui un échantillon quelconque a été obtenu; Ont eu des échovirus uniquement, avaient coxsackievirus CV A seulement, avaient à la fois un échovirus et CVA, et avaient CVA seulement Les dates de début des maladies étaient étroitement groupées jours après une baignade prolongée dans le golfe du Mexique Le temps passé à nager était significativement associé aux probabilités d’infections entérovirales rapport pour chaque heure supplémentaire de nage; % intervalle de confiance, – Maux de tête, fièvre, vomissements et nausées sont survenus plus fréquemment chez les voyageurs infectés par échovirus que chez les sujets témoins non infectés P & lt; Les symptômes les plus fréquents chez les voyageurs infectés avec un seul AVC identifié étaient la nausée et la diarrhée, mais aucun des deux n’était significativement associé à l’infection par l’AVC; asymptomatiquesConclusions Nous avons identifié plusieurs entérovirus chez les voyageurs Les maladies en grappes suggèrent une exposition ponctuelle, qui était probablement une baignade dans l’eau de mer contaminée par les eaux usées. De nouvelles méthodologies d’amplification et de séquençage moléculaires ont été nécessaires pour reconnaître le CVA rarement identifié. est ambigu si l’infection CVA a causé la maladie Les voyageurs devraient être conscients des risques associés à la baignade dans les eaux naturelles lorsqu’ils visitent des zones où le traitement des eaux usées est limité

Les entérovirus provoquent – million d’infections symptomatiques aux États-Unis chaque année , et l’infection EV peut être acquise par ingestion de matières fécales infectieuses et de sécrétions buccales ou respiratoires La transmission est plus fréquente dans les endroits où l’hygiène de routine est limitée. Il n’y a pas d’eau courante pour se laver les mains , parce que l’EV est excrété dans les selles pendant des semaines après l’infection La transmission est fortement saisonnière dans les régions tempérées, mais l’incidence est élevée dans les régions tropicales et subtropicales. Les sérotypes sont reconnus Historiquement, l’isolement du virus a été utilisé pour diagnostiquer l’infection à VE, généralement par inoculation de spécimens fécaux, respiratoires ou de LCR dans les cellules. cultures Les lignées cellulaires primaires ou continues ou les isolats de souris allaitantes sont identifiés à l’aide d’anti-neutralisants spécifiques du sérotype Malheureusement, la culture virale est lente et laborieuse et ne peut généralement pas produire de résultat dans un délai cliniquement pertinent. En outre, certains sérotypes EV se répliquent mal, voire pas, dans les lignées cellulaires couramment utilisées, et l’utilisation de souris allaitantes dans les diagnostics cliniques Ces dernières années, les laboratoires cliniques ont adopté des techniques d’amplification des acides nucléiques, par exemple RT-PCR, utilisant des amorces ciblées sur des régions génomiques hautement conservées Ces méthodes sont hautement spécifiques et sensibles et permettent de détecter directement le virus dans les échantillons cliniques. sont également maintenant largement utilisés pour le typage EV; La RT-PCR amplifie une partie de la région codant pour la capside du génome, généralement la région codant pour la protéine de capside virale majeure [VP], et la séquence du produit de PCR est comparée avec des séquences de référence de sérotypes connus. les autres pays en développement sont bien documentés , d’autres maladies liées au voyage n’ont pas été fréquemment signalées, peut-être en raison des faibles taux d’attaque clinique et des symptômes non spécifiques. Nous signalons une enquête sur une épidémie En juin, le directeur du laboratoire de virologie clinique de l’hôpital de Yale-New Haven a contacté le département de santé publique du Connecticut pour aviser des lycéens hospitalisés pour une méningite à méningocoque confirmée après un voyage religieux organisé par l’école au Mexique. qui impliquait les voyageurs Le ministère de la Santé publique du Connecticut a mené une n une enquête visant à déterminer l’étendue de l’éclosion, à mettre en œuvre des mesures immédiates de lutte contre l’infection et à améliorer la compréhension de ces éclosions afin de contribuer aux efforts de prévention à venir.

Méthodes

UMR avec des anticorps monoclonaux spécifiques aux sérotypes EV individuels Le kit de base MilliporeNASBA NucliSens bioMérieux a été utilisé pour l’extraction et la détection d’ARN EV selon le protocole EV NASBA du fabricant L’ARN a été isolé des selles μL ou μL du CSF avec une méthode Boom modifiée avec réactifs du kit Nuclisens Le contrôle interne spécifique de EV de BioMérieux, à savoir des séquences EV clonées contenant un fragment de virus roll-leaf-roll, a été ajouté à chaque échantillon pour évaluer l’efficacité de l’extraction et de l’amplification des ARN. en utilisant différentes sondes, dont une était spécifique au produit EV et dont était spécifique le produit de contrôle interne; La RT-PCR et le séquençage spécifiques au VP ont été réalisés comme décrit ailleurs Les échantillons fécaux ont été prétraités par extraction d’une suspension de% avec du chloroforme mL, suivi d’une extraction avec mL de Vertrel XF. L’ARN chimique de Miller-Stephenson a été extrait à partir d’échantillons cliniques, d’extraits fécaux et d’isolats de virus avec le kit Qiaamp Viral RNA Mini Kit QiagencDNA a été synthétisé avec l’utilisation d’amorces dans la région du génome codant pour la protéine de capside VP. contenant des amorces dans la région du génome codant pour les protéines de capside VP et VP, pour produire un produit de premier cycle d’une paire de bases Un microlitre du premier produit de PCR a été ajouté à une seconde PCR contenant des amorces dégénérées dans VP, aboutissant à une base Les produits de réaction ont été séparés et visualisés sur gel d’agarose et ont été purifiés à l’aide du kit QIAquick Gel Extraction Qiagen. Les séquences ont été comparées avec les mêmes amorces avec l’utilisation de Big Dye Terminator, version, Ready Reaction Cycle Sequencing Kit sur un séquenceur automatisé ABI Prism Les séquences Applied BiosystemsAmplicon ont été comparées aux séquences VP de souches de référence EV, y compris ⩾ représentatif de chaque sérotype reconnu, par script comparaison séquentielle par paires, utilisant la version de Gap Wisconsin Sequence Analysis Package; Accelrys, comme décrit ailleurs Une identité de séquence nucléotidique VP partielle de & gt;% a confirmé le sérotype dans l’échantillonAnalyse des données Les voyageurs avec EV identifiés par culture, NASBA, ou PCR dans n’importe quel échantillon étaient considérés comme porteurs d’infection EV Voyageurs avec un échantillon disponible Aucun symptôme d’infection par les VE n’a été associé à l’infection par le VÉ. Les symptômes n’ont pas été utilisés pour classer les voyageurs infectés ou non infectés en raison du large éventail de maladies pouvant résulter de l’infection, y compris les infections asymptomatiques et la possibilité d’autres infections concomitantes. Maladies liées au voyageUn épicurien a été construit en traçant les maladies aiguës chez les voyageurs apparaissant pendant le voyage ou des semaines après le retour du groupe Les boîtes d’épicerie ont été marquées avec des résultats de laboratoire pour chaque voyageur malade et son groupe de symptômes Deux groupes de symptômes ont été développés. et / ou des vomissements et un groupe avec la diarrhée, mais pas de maux de tête ou de vomissements; Les personnes présentant des symptômes potentiellement compatibles avec la diarrhée du voyageur présentent des symptômes plus compatibles avec la méningite virale, céphalées et / ou vomissements. des symptômes dans les groupes de patients stratifiés par les résultats de laboratoire, à savoir tous les patients infectés par E, les patients infectés uniquement par E, tous les patients infectés par CVA, les patients infectés uniquement par CVA et les patients sans EV détectés. avec E et tous les patients infectés par CVA ont été utilisés pour créer des groupes de comparaison plus importants pour augmenter la puissance statistique. Le test exact de Fisher a été utilisé pour identifier des associations statistiquement significatives entre les symptômes et les résultats pour les patients infectés par EV spécifiques. l’analyse des facteurs de risque, les voyageurs ayant commencé leur maladie après juin ont été exclus car ils ont probablement contracté l’infection d’autres membres malades, c’est-à-dire que ces maladies étaient des cas secondaires; En raison des cas exclus, l’analyse des facteurs de risque a été menée dans le cadre d’une étude cas-témoins imbriquée plutôt que d’une étude de cohorte. Les OR univariés pour l’infection à VE ont été calculés pour toutes les expositions. Le test exact de Fisher a été utilisé pour tester la signification statistique des variables dichotomiques, la statistique de l’échantillon Mann-Whitney a été utilisée pour les variables continues et le test non paramétrique de Cuzick pour la tendance dans les groupes ordonnés a été utilisé pour les tests de tendance. examen au CDC et a été déterminé à être une pratique de santé publique plutôt que de l’activité de recherche HSR # –

Figure vue grandTélécharger la diapositiveRésumé des résultats des tests de laboratoire et l’état de la maladie pour le CV des voyageurs, coxsackievirus; E, echovirus Figure Voir en grandDisque de téléchargementRésumé des résultats des tests de laboratoire et de l’état de la maladie pour le CV des voyageurs, coxsackievirus; E, échovirus

Résultats

Le cours de temps des éclosions Parmi les voyageurs, les adolescents et les chaperons adultes,% sont devenus malades. Un chiffre d’épicurisme avec toutes les maladies décrites par la date de début montre un pic aigu dans le début de la maladie; La plupart des maladies sont survenues quelques jours après le retour aux États-Unis. Un petit pic de maladie présumé secondaire est survenu quelques jours après le pic principal.% des voyageurs malades,% avaient des maux de tête ou des vomissements et% avaient de la diarrhée. y compris des échantillons de selles fournis par les voyageurs malades, le chiffre E a été obtenu par culture dans des échantillons de selles; aucun EV n’a été identifié par la culture EV a été identifié dans les mêmes échantillons de selles par NASBA et VP RT-snPCR CVA a été identifié dans les échantillons, et E a été identifié dans les échantillons Seul EV a été identifié dans chaque échantillon de selles par VP RT-snPCR; Cette méthode identifie habituellement uniquement les VE les plus abondants dans l’échantillon et pas nécessairement tous les VE présents. Parmi les échantillons de selles positifs pour la culture, VP RT-snPCR identifiés CVA dans et E dans les échantillons CSF obtenus, VP RT-snPCR identifié E dans et CVA dans un échantillon de CSF E-positif provenait d’un voyageur malade qui n’avait pas d’échantillon de selles. Globalement, sur la base de tous les tests effectués pour les voyageurs, seuls les voyageurs E avaient été identifiés. et CVA identifié, identifié CVA, et n’avait pas de chiffre identifié EV

Figure View largeTélécharger la diapositive Affections aiguës chez les voyageurs, par groupe de symptômes et sérotype d’entérovirus – June CV, coxsackievirus; E, échovirus; NEG, négatif aucun entérovirus a été détecté; SALM, Salmonella KentuckyFigure Voir en grand formatDisque de téléchargement Maladies aiguës chez les voyageurs, selon le groupe de symptômes et le sérotype d’entérovirus – June CV, coxsackievirus; E, échovirus; NEG, négatif aucun entérovirus a été détecté; SALM, Salmonella Kentucky La durée moyenne entre le début de la maladie et le prélèvement de l’échantillon était similaire pour les échantillons négatifs à la NASBA et à la PCR et aux échantillons et jours positifs pour la NASBA et la PCR. P =, par comparaison de moyens de Mann-Whitney Les cultures bactériennes de selles ont été exécutées pour les voyageurs qui ont eu la diarrhée seulement. La culture One a produit Salmonella enterica serotype Kentucky; Les résultats des autres cultures étaient négatifs. Symptômes Les fréquences des symptômes stratifiés par les résultats du test EV pour les voyageurs, à l’exception du voyageur ayant seulement identifié l’AVC, sont présentées dans le tableau Maux de tête, nausées, vomissements et fièvre subjective. Parmi les voyageurs ayant seulement identifié l’AVC, la diarrhée et la nausée étaient les symptômes les plus fréquents chez les voyageurs infectés par l’E. malade, et donc, les données pour eux ne sont pas représentés dans la figure, qui tracasse les voyageurs en fonction de la date de début de la maladie

Tableau View largeTélécharger slideFréquence des symptômes individuels chez les voyageurs au Mexique, par sérotype d’infection à entérovirusTable View largeTélécharger slideFréquence des symptômes individuels chez les voyageurs au Mexique, par sérotype d’infection à entérovirusFacteurs de risque d’infection Activités significativement associées à l’infection EV jouaient au football avec les villageois pendant l’après-midi d’arrivée dans le village de pêche OU, % CI, – et nager dans le golfe du Mexique lors d’un voyage dans une île voisine OU pour chaque heure additionnelle de baignade ce jour-là; % CI, – Le match de football s’est produit quelques jours avant le pic de la maladie primaire; La natation est survenue plusieurs jours avant ce pic. Parce que le temps passé à jouer au soccer n’a pas augmenté le risque d’infection et que le moment de l’exposition à la nage correspondait à la période d’incubation estimée pour nos cas secondaires, c.-à-d. En dépit d’une analyse approfondie des menus individuels, des repas et des boissons, aucune exposition à des aliments ou à des boissons n’était associée à un risque accru d’infection. Dix-sept pour cent des voyageurs ont indiqué qu’ils utilisaient toujours la nage en mer. désinfectant pour les mains avant les repas; Les associations entre l’infection par EV et l’exposition à l’eau de mer pendant la baignade des voyageurs en juin sous «Tous les voyageurs» concernent les associations entre l’exposition à l’eau de mer et l’infection par l’EV, comparant les patients positifs au VE avec des sujets témoins EV-négatifs; Seuls les voyageurs n’ayant pas nagé, ont visité la plage avec d’autres voyageurs. Toutes les expositions en mer ont été associées à un risque accru d’infection à VE, mais seul le temps passé à nager était significativement associé à un risque accru d’infection à VÉ, tel que mentionné précédemment

Diapositive d’une infection à entérovirus associée à la baignade dans le golfe du Mexique en juin TableOngletDésignation de l’infection à entérovirus associée à la baignade dans le golfe du Mexique en juin Les deux sujets témoins négatifs à l’EV qui ont avalé de l’eau de mer ont présenté des maladies diarrhéiques. Le tableau des pics de maladie primaire montre également une analyse des associations entre infection et exposition à l’eau de mer, excluant les voyageurs EV-négatifs du groupe témoin, à savoir les patients EV-positifs vs les sujets témoins bien EV-négatifs. Une tendance statistiquement significative vers un risque accru d’infection à VE a été observée pour l’ingestion d’eau de mer OU, par rapport à la nage sans se souvenir d’avaler de l’eau OU et sans nager du tout. ] P =, par le test de tendance non paramétrique de Cuzick

Discussion

Système de la lignée depuis l’établissement du système passif volontaire dans CVA se développe mal en culture cellulaire, et l’isolement nécessite généralement l’inoculation de souris allaitantes Actuellement, les souris allaitantes sont rarement utilisés pour le diagnostic viral; Jusqu’à présent, peu de laboratoires cliniques détectent le CVA. Jusqu’à cette flambée, le CDC n’a détecté de CVA que depuis la dernière fois, toujours par inoculation à la mamelle. Le nouveau test VP RT-snPCR ultrasensible permet la détection et l’identification de VE non multiplicables. Le génome EV a été détecté avec une sensibilité équivalente avec l’utilisation de la NASBA au laboratoire clinique de virologie de Yale-New Haven. La NASBA spécifique au genre et la RT-PCR sont de plus en plus disponibles dans les laboratoires cliniques, permettant une plus grande sensibilité. Cependant, la région génomique ciblée par des essais moléculaires spécifiques au genre couramment utilisés dans les laboratoires cliniques ne permet pas de différencier les sérotypes Le pic de maladie primaire abrupt indique une exposition ponctuelle. Le pic de maladie secondaire est survenu quelques jours après le premier. période d’incubation de jour qui est dans la période d’incubation habituelle pour EV F nos jours avant le pic de la maladie primaire, le groupe a participé à une baignade prolongée en mer. Toutes les expositions à l’eau de mer étaient associées à un risque accru d’infection à VE; le temps passé à nager était significativement associé à l’infection CVA et E, ainsi que S Kentucky et les autres pathogènes, étaient probablement présents dans la même eau de mer contaminée par les matières fécales, entraînant cette épidémie d’infection mixte. parce que d’autres virus entériques résultant de la même exposition, comme l’eau de mer contaminée par les eaux usées, pourraient avoir été entravés par des infections dues à d’autres pathogènes non détectés pour lesquels nous n’avons pas testé. L’élimination des patients atteints de ces maladies du groupe témoin a augmenté les estimations ponctuelles pour toutes les associations d’exposition à l’eau de mer, étayant notre hypothèse selon laquelle la nage en mer a provoqué cette flambée. avec nager sans avaler de l’eau et avec pas sw immingBien que des éclosions d’infection par le virus de la nage en mer n’aient pas été signalées auparavant, d’autres eaux naturelles contaminées ont été impliquées dans d’autres éclosions d’infection par le VÉ [;]; Des sources d’eaux souterraines et d’eaux souterraines contaminées par le E ont été impliquées dans une épidémie d’infection à E associée à l’eau potable , illustrant la capacité de E à rester viable dans les eaux naturelles. Au cours de cette flambée, l’eau de mer peut avoir été contaminée par les eaux d’égouts non traitées près du rivage, ce qui a provoqué des maladies EV et d’autres maladies entériques après la baignade en mer. Les voyageurs devraient être conscients des risques associés à la baignade dans les eaux naturelles lorsqu’ils visitent des zones où le traitement des eaux usées est limité. Les voyageurs devraient éviter de nager dans les océans et les lacs près des zones urbaines où les eaux usées pourraient être équitablement traité; après de fortes pluies, qui peuvent submerger les systèmes d’égouts, entraînant une contamination accrue de l’eau naturelle; et près des sorties d’eau, c’est-à-dire des tuyaux ou des rivières, parce que de tels écoulements peuvent amener l’eau contaminée dans les zones de baignade La principale limite de notre enquête est le petit nombre de voyageurs du groupe; cela a probablement affecté notre capacité à identifier des associations statistiquement significatives et exclu l’analyse multivariée. En outre, tous les voyageurs sauf les nageurs ont nagé dans l’eau de mer; Enfin, nous n’avons pas pu tester l’eau de mer pour EV en raison de la distance du site et du temps écoulé entre l’exposition et la reconnaissance de la source d’exposition probable. En résumé, nous rapportons la forte morbidité associée à une éclosion d’EV chez les voyageurs au Mexique qui est probablement attribuable à la baignade dans de l’eau de mer contaminée par des eaux usées. Voyageurs et médecins qui conseillent Enfin, EV VP RT-snPCR est une nouvelle méthodologie qui aidera probablement dans l’évaluation des résultats étiologiques en temps réel des futures épidémies d’infection à EV

Remerciements

Nous remercions les étudiants voyageurs et leurs parents, les chaperons de voyage et l’administration de l’école, pour leur participation et leur coopération cruciales dans notre enquête; Bob Howard, pour son aide à la culture bactérienne des échantillons de selles recueillies; et Michael Beach et Julie Magri, pour des commentaires utiles sur une version antérieure de ce manuscrit Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit

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